FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGANama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Saat Ini

Status Gizi (TB, BB,

BMI)

TTV (TD, N, S,

P)

Status Imunisasi

Dasar

Alat Bantu/ Protesa

LANJUTAN

No Nama Status KesehatanSaat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU

(untuk menentukan fokus asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGARumah dan Sanitasi Lingkungan

Kondisi Rumah : Kondisi rumah :

a) Type rumah (permanen, semi permanen, tidak permanen)

b) Lantai (tanah, plester)c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa)

Ventilasi : Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidakJendela setiap hari dibuka: ya/tidak

Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam rumah :ya/tidak

Saluran Buang Limbah :Tertutup/terbuka

Air Bersih : Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, sebutkan.....Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa

Jamban Memenuhi Syarat :Kepemilikan jamban : ya/tidakJenis jamban : leher angsa/cemplungJarak septic tank dengan sumber air

PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)

Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak* ............................................................................ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* .............................................................................. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak* .............................................................................. Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak* ........................................................................................... Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak* ........................................................................................... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak* ........................................................................................... Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak* ........................................................................................... Menjaga lingkungan rumah tampak bersih ya/tidak........................................................................................... (observasi dan validasi) Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/

Tempat Sampah: Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*Jenis : tertutup/terbuka……………………............................................................................

Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................

Tidak* ........................................................................................... Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak* ........................................................................................... Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)........................................................................................... Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ..................................................... Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya

Tidak4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :

Ya Tidak5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak

diobati/dirawat : Ya Tidak6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10 Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : Ya Tidak , Jelaskan............................................................................

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM) Ya Tidak, jelaskan .........................................................................................................................................................................................

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya Tidak, jelaskan..........................................................................

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas) Ya Tidak, jelaskan .........................................................................................................................................................................................

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya Tidak, jelaskan............................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan: 1. Menerima petugas puskesmas

2. Menerima yankes sesuai rencana

3. Menyatakan maslaah kesehatan secara benar

4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran

5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran

6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif

7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

□ Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2

□ Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

□ Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6

□ Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5Status mental:BingungCemasDisorientasiDepresiMenarik diriLokasiTipeDurasiIntensitasSistem integumen:CianosisAkral DinginDiaporesisJaundiceLukaMukosa mulutKapiler refil time lebih 2 detikSistem Pernafasan Stridor

WheezingRonchiAkumulasi sputumSistem perkemihan:Disuria HematuriaFrekuensiRetensiInkontinensiaSistem muskuloskeletalTonus otot kurangParalisisHemiparesisROM kurang Gangg.KeseimbSistem pencernaan:Intake cairan kurangMual/muntahNyeri perutMuntah darahFlatusDistensi abdomenColostomyDiareKonstipasiBising ususTerpasang SondeSistem persyarafan: 1 2 3 4 5Nyeri kepalaPusingTremorReflek pupil anisokorParalisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/Kaki kananAnestesi daerah periferRiwayat pengobatan 1 2 3 4 5Alergi ObatJenis obat yang dikonsumsiPemeriksaan Laboratorium

GDP/2JPP/acak

Asam Urat

Cholesterol

Hb

ANALISA DATA

KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH

SKORING

Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1.

2.

3.

4.

Sifat masalah tidak/kurang

Kelungkinan masalah dapat diubah

Potensial masalah untuk dicegah :

Menonjolkanya masalah-masalah

Jumlah skore

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KELUARGA

1. TANGGAL

………………

JAM

………………

S.

O.

A.

P.

EVALUASI SUMATIF / RESUME KASUS