format askep jiwa

Download Format Askep Jiwa

Post on 20-Dec-2015

6 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

format askep jiwa

TRANSCRIPT

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN JIWASTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa:

NIM:

Ruangan:

Pengkajian diambil:

Diagnosa medis:

I. IDENTITAS KLIEN

No. RM:

Nama:

Inisial:L / PUmur:.......... tahunII. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

a. Ya

b. Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?

a. Berhasil

b. Kurang berhasil

c. Tidak berhasil

3. Faktor :

Aniaya fisik

a. Pelaku:

Usia : tahun

b. Korban:

Usia : tahun

c. Saksi:

Usia : tahun

Aniaya seksual

a. Pelaku:

Usia : tahun

b. Korban:

Usia : tahun

c. Saksi:

Usia : tahun

Penolakan

a. Pelaku:

Usia : tahun

b. Korban:

Usia : tahun

c. Saksi:

Usia : tahun

Kekerasan dalam rumah tangga

a. Pelaku:

Usia : tahun

b. Korban:

Usia :

tahun

c. Saksi:

Usia : tahun

Tindakan kriminal

a. Pelaku:

Usia : tahun

b. Korban:

Usia : tahun

c. Saksi:

Usia :

tahun

Jelaskan no. 1, 2, 3 Masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?a. Ya

b. Tidak

Bila ada isi dibawah ini :

Hubungan keluarga

a. ..............................b. ..............................Gejala

a. ..............................b. ..............................Riwayat pengobatan/perawatan

a. ..............................b. ..............................

Masalah keperawatan :5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanMasalah keperawatan :IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Tanda Vital

TD : mm/hg N : x/menit S : C P : x/menit2. Ukur tubuhTB : cm BB : kg3. Keluhan Fisika. Yab. Tidak

Jelaskan :Masalah Keperawatan : V. PSIKOSOSIAL1. Genogram : Jelaskan :Masalah keperawatan : 2. Konsep diria. Gambaran diri :b. Identitas :c. Peran :d. Ideal diri : e. Harga diri :Masalah keperawatan : 3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti : .......................................................................................................b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Masalah keperawatan : 4. Spirituala. Nilai dan keyakinan :b. Kegiatan ibadah :Masalah keperawatan : VI. STATUS MENTAL1. Penampilana. Tidak rapi b. Penggunaan pakaian tidak sesuai c. Cara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan :Masalah keperawatan : 2. Pembicaraana. Cepatb. Kerasc. Gagap d. Inkoheren e. Apatisf. Lambatg. Membisu h. Tidak mampu memulai pembicaraanJelaskan :

Masalah keperawatan : 3. Aktivitas motorika. Lesu

b. Tegang

c. Gelisah

d. Agitasie. TIK

f. Grimasen

g. Tremor

h. KompulsifJelaskan :

Masalah keperawatan : 4. Alam perasaana. Sedih

b. Putus asa

c. Gembira

d. Ketakutan

e. Khawatir f. BerlebihanJelaskan :

Masalah keperawatan : 5. Afeka. Datar

b. Tumpul

c. Labil

d. Tidak sesuaiJelaskan :

Masalah keperawatan : 6. Interaksi selama wawancaraa. Bermusuhanb. Tidak kooperatifc. Mudah tersinggungd. Kontak mata (-)e. Defensiff. CurigaJelaskan :

Masalah keperawatan : 7. Persepsia. Pendengaran

b. Penglihatan

c. Perabaand. Pengecapan

e. PenghidunganJelaskan :

Masalah keperawatan : 8. Proses pikira. Sirkumtansial

b. Tangensial

c. Kehilangan asosiasid. Flight of idea

e. Blocking

f. Pengulangan pembicaraan /persevarasiJelaskan :

Masalah keperawatan : 9. Isi pikirana. Obsesib. Fobia

c. Hipokondriad. Depersonalisasi

e. Ide yang terkait

f. Pikiran magisWahama. Agama

b. Somatik

c. Kebesaran

d. Curigae. Nihilistic

f. Sisip pikir

g. Siar pikir

h. Kontrol pikirJelaskan :

Masalah keperawatan : 10. Tingkat kesadarana. Bingung

b. Sedasi

c. StuporDisorientasia. Waktu

b. Tempat

c. OrangJelaskan :

Masalah keperawatan : 11. Memoria. Gangguan daya ingat jangka panjangb. Gangguan daya ingat saat inic. Gangguan daya ingat jangka pendek

d. KonfabulasiJelaskan :

Masalah keperawatan : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitunga. Mudah beralihb. Tidak mampu berhitungc. Tidak mampu konsentrasi sederhanaJelaskan :

Masalah keperawatan : 13. Kemampuan penilaiana. Gangguan ringanb. Gangguan bermaknaJelaskan :Masalah keperawatan : 14. Daya tilik diria. Mengingkari penyakit yang di deritab. Menyalahkan hal-hal di luar dirinyaJelaskan :

Masalah keperawatan : VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makana. Bantuan minimalb. Bantuan total2. BAB / BAKa. Bantuan minimalb. Bantuan totalJelaskan :Masalah keperawatan : 3. Mandia. Bantuan minimalb. Bantuan total4. Berpakaian / berhiasa. Bantuan minimalb. Bantuan totalJelaskan :Masalah keperawatan : 5. Istirahat dan tidurTidur siang lama : ................ s/d .....................Tidur malam lama: ................ s/d .....................Kegiatan sebelum/sesudah tidur : 6. Penggunaan obata. Bantuan minimalb. Bantuan total7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan

a. Ya

b. Tidak Perawatan pendukung

a. Ya

b. Tidak8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan a. Ya

b. Tidak Menjaga kerapihan rumah a. Ya

b. Tidak Mencuci pakaian

a. Ya

b. Tidak Pengaturan keuangan

a. Ya

b. Tidak9. Kegiatan di luar rumah Belanja

a. Ya

b. Tidak Transportasi

a. Ya

b. Tidak Lain-lain

a. Ya

b. TidakJelaskan :Masalah keperawatan : VIII. MEKANISME KOPINGAdaptif1. Bicara dengan orang lain 2. Mampu menyelesaikan masalah 3. Teknik relaksasi 4. Aktivitas konstruktif 5. Olah raga Lainnya Maladaptif1. Minum alkohol2. Reaksi lambat / berlebih3. Bekerja berlebihan4. Menghindar5. Mencederai diriLainnya

Masalah keperawatan : IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

3. Masalah dengan pendidikan, spesifik

4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik

5. Masalah dengan perumahan, spesifik

6. Masalah ekonomi, spesifik

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

8. Masalah lainnya, spesifik

Masalah keperawatan : X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG1. Penyakit jiwa 2. Sistem pendukung3. Faktor presipitasi4. Penyakit fisik5. Koping6. Obat-obatanLainnya

Masalah keperawatan : XI. ASPEK MEDIK1. Diagnosa medik:

2. Terapi medik:

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANSurabaya, .....................

(...............................)POHON MASALAH

ANALISA DATA

Nama klien:..............................................

Umur:..............................................

Ruangan/kamar:..............................................

No. RM:..............................................No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

INTERVENSI KEPERAWATANNoTanggalDiagnosa KeperawatanTujuanKriteria evaluasiIntervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINoTanggal/jamImplementasiEvaluasiParaf

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien:

Umur :

Masalah :

Pertemuan ke- :

Dx. Medis :

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi pasien

2. Masalah/diagnosis keperawatan

3. Tujuan keperawatanB. Strategi Komunikasi

1. Orientasi

a. Salam terapeutikb. Evaluasi validasi

c. Kontrak

1) Topik

2) Waktu 3) Tempat

2. Kerja

3. Terminasi

a. Evaluasi subjektif (wawancara/sanjungan)

b. Evaluasi objektik (wawancara dan observasi)

c. Tindak lanjut

d. Kontrak yang akan datang

1) Topik

2) Waktu

3) Tempat

Mahasiswa,(...............................)ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien:

Status interaksi P K:

Lingkungan:

Deskripsi Klien:

Tujuan interaksi:

Nama Mahasiswa:

Tanggal:

Waktu:

Tempat:

Deskripsi Klien :

Lingkungan :

Komunikasi VerbalKomunikasi Non - VerbalAnalisa Berpusat

Pada PerawatAnalisa Berpusat

Pada KlienRasional

Komunikasi VerbalKomunikasi Non - VerbalAnalisa Berpusat

Pada PerawatAnalisa Berpusat

Pada KlienRasional

Kesan Perawat :

Mahasiswa

(..........................................

Akibat

Core problem

Penyebab