FORMAT ASUHAN KEBIDANANFORMAT ASUHAN KEBIDANANKESEHATAN REPRODUKSIKESEHATAN REPRODUKSI

Hari / Tanggal PengkajianHari / Tanggal Pengkajian :: //TempatTempat ::Jam PengkajianJam Pengkajian : ... . ...: ... . ...

Nama MahasiswaNama Mahasiswa ::NIMNIM : : No. KeterampilanNo. Keterampilan ::

A.A. DDATAATA SSUBJEKTIFUBJEKTIF

1.1. IdentitasIdentitas

PasienPasien

Nama : Ny.

Umur : .... tahun

Agama :

Suku/ Bangsa : /

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Penanggung jawabPenanggung jawab

Nama : Tn.

Umur : .... tahun

Agama :

Suku/ Bangsa : /

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2.2. Keluhan UtamaKeluhan Utama

P (penyebab)

Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)

R (tempat sekitnya)

S (tingkat keparahan)

T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)

3.3. Riwayat PerkawinanRiwayat Perkawinan

Status : Kawin/ belum kawin

Kawin .... kali, kawin pertama kali umur .... tahun, dengan suami sekarang sudah

.... tahun.

4.4. Riwayat HaidRiwayat Haid

a. Menarche umur : .... tahun

b. Siklus : .... hari

1

UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penolong Penyulit BB PB Seks Keadaan Lahir KetNo. ThnKehamilan Pers alinan Bayi

Penyulit Nifas

c. Teratur/ tidak :

d. Lamanya : .... hari

e. Banyaknya : .... x ganti pembalut/hari

f. Dismenorhoe :

5.5. Riwayat GinekologiRiwayat Ginekologi

a. Perdarahan di luar haid :

b. Riwayat keputihan :

c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan :

d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan :

e. Riwayat adanya massa/tumor pada payudara dan alat kandungan :

f. Lain-lain :

6.6. Riwayat ORiwayat Obstetribstetri

P... A...

7.7. Riwayat Keluarga BerencanaRiwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :

b. Lama :

c. Masalah :

8.8. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu :

b. Riwayat kesehatan keluarga :

9.9. Pola Kebutuhan Sehari-hariPola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

Jenis yang dikonsumsi :

Frekuensi : ... x sehari

2

Porsi makan : ... piring

Pantangan :

b. Eliminasi

BAB

Frekuensi : ... x sehari

Konsistensi :

Warna :

BAK

Frekuensi : ... x sehari

Banyaknya : ... cc

Warna :

c. Personal hygiene

Frekuensi mandi : ... x sehari

Frekuensi gosok gigi : ... x sehari

Frekuensi ganti pakaian/ jenis : ... x sehari

d. Aktifitas :

e. Tidur dan istirahat

Siang hari : .... jam

Malam hari : .... jam

Masalah :

f. Pola seksual : .... x seminggu

10.10. Data Psikososial dan SpiritualData Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya :

b. Ketaatan ibu beribadah :

c. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita :

d. Hubungan sosial ibu dengan keluarga :

e. Penentu/pengambil keputusan dalam keluarga :

B.B. DDATAATA OOBJEKTIFBJEKTIF

1.1. Pemeriksaan UmumPemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

3

c. Berat badan : .... kg

d. Tinggi badan : .... cm

e. Tanda vital : TD .... mmHg, nadi .... x/menit, suhu .... oC,

respirasi .... x/menit.

2.2. Pemeriksaan KhususPemeriksaan Khusus

a. Kepala :

b. Muka :

c. Mata :

d. Telinga :

e. Hidung :

f. Mulut :

g. Leher :

h. Dada/ mamae :

i. Abdomen :

j. Tungkai :

k. Genitalia :

3.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

b. Rontgen :

c. CT scan :

d. USG :

C.C. AANALISANALISA DATADATA

1. Diagnosa KebidananDiagnosa Kebidanan ::

2.2. MasalahMasalah ::

3.3. KebutuhanKebutuhan ::

D.D. PPENATALAKSANAANENATALAKSANAAN

4