7/25/2019 Form Verifikasi Edukasi Pasien

1/1

RSI SITI RAHMAH

FORM CHECKLIST VERIFIKASIPEMBERIAN INFORMASI DAN

EDUKASI PASIEN

Petunjuk Penggunaan Chekli t Ve!i"ika i Pengetahuan Pa ien#$ F%!&at 'ii i 'engan lengka()$ Kete!*a(aian 'i+e!i tan'a ,-.

Na&a E'ukat%! / Tanggal Ve!i"ika i /Na&a Pa ien 0 U&u! 0 Ruang / Te&(at Ve!i"ika i /

Sela&a E'uka i a(akah (a ien &elakukan Kete!*a(aianN% Ve!i"ika i In'ikat%! Kete!*a(aian 1a Ti'ak 1 Bentuk-bentuk pendidikan

kesehatan disebutkanMenyampaikan hak pasien,manajemen nyeri, pendidikan preoperasi, pengobatan, rehabilitasi,nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikankesehatan diidentifikasi /dijelaskan

Menjelaskan manfaat manajemennyeri, pengetahuan proses penyakit,

pengobatan, manajemen

3 Perubahan sikap tentang pendidikan kesehatan

Pasien menunjukan sikap koperatifdalam perawatan

De&%n t!a i 2ang 'itunjukan %leh (a ien/3 Me&aha&i 4 Mene!i&a3 Belu& &e&aha&i 4 Mene!i&a

Tan'a Tangan Pa ien Tanggal

Tan'a Tangan E'ukat%! Tanggal