form verifikasi jenjang smp

1099
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 7544752654300023 2. Nama Lengkap : DEASI ISMAYANTI SPd 3. Status PNS : PNS 4. NIP : 19741212 200604 2 029 5. Golongan : III/C 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 01-04-2006 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-12-1974 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa Inggris Tahun Lulus : 1997 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris 13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris 14. Beban Kerja : 24 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMP NEGERI 42 SURABAYA b. Alamat : JL. DUPAK RUKUN SEKOLAHAN c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182 d. Telepon : 031 5346037 e. N P S N : 20532562 Surabaya, 2012 Peserta, Deasi Ismayanti Spd NIP. 19741212 200604 2 029 Kepala Sekolah SMP NEGERI 42 SURABAYA NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Upload: dadang-andy-krisanto

Post on 16-Apr-2015

343 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

FORM VERIFIKASI JENJANG SMP

TRANSCRIPT

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7544752654300023 : DEASI ISMAYANTI SPd : PNS : 19741212 200604 2 029 : III/C : : 01-04-2006 : Perempuan : SURABAYA, 12-12-1974 : S1 : Ikip, Bahasa Inggris : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP NEGERI 42 SURABAYA : JL. DUPAK RUKUN SEKOLAHAN : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031 5346037 : 20532562 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP NEGERI 42 SURABAYA Peserta,

2012

Deasi Ismayanti SpdNIP. NIP. 19741212 200604 2 029

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5853759660300112 : ERNI WAHYUNI SPd : PNS : 198105212009022000 : III/A : : 01-02-2009 : Perempuan : SURABAYA, 21-05-1981 : S1 : Universitas Adi Buana Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP NEGERI 42 SURABAYA : JL. DUPAK RUKUN SEKOLAHAN : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031 5346037 : 20532562 : [746] Bahasa Jawa : [746] Bahasa Jawa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP NEGERI 42 SURABAYA Peserta,

2012

Erni Wahyuni SpdNIP. NIP. 198105212009022000

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6755761662300022 : INDAH NAFILATUL ILMA SPd : PNS : 198304232006042020 : III/C : : 01-04-2006 : Perempuan : SIDOARJO, 23-04-1983 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Biologi : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP NEGERI 42 SURABAYA : JL. DUPAK RUKUN SEKOLAHAN : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031 5346037 : 20532562 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP NEGERI 42 SURABAYA Peserta,

2012

Indah Nafilatul Ilma SpdNIP. NIP. 198304232006042020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3940739641200022 : HARI TRISONO : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-1999 : Laki-laki : SURABAYA, 08-06-1961 : SMA : Sma Negeri I Bondowoso : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP SULTAN AGUNG : JL. DUPAK RUKUN 229 : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 5451498 : 20532478 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP SULTAN AGUNG Peserta,

2012

Hari TrisonoNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1153764665200033 : ACHMAD ARIES PRASETYO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 21-08-1986 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Matematika/Statistika : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP SULTAN AGUNG : JL. DUPAK RUKUN 229 : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 5451498 : 20532478 : [180] Matematika : [180] Matematika : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP SULTAN AGUNG Peserta,

2012

Achmad Aries Prasetyo S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2961762663300102 : FITRIA JUNI ASTUTIK ST : PNS : 198406292009022004 : III/A : : 01-02-2009 : Perempuan : SURABAYA, 29-06-1984 : S1 : Itps Surabaya, Teknik Komputer : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP NEGERI 42 SURABAYA : JL. DUPAK RUKUN SEKOLAHAN : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031 5346037 : 20532562 : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP NEGERI 42 SURABAYA Peserta,

2012

Fitria Juni Astutik StNIP. NIP. 198406292009022004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4361762664200033 : ACHMAD SYAIFUDIN ZUHRI : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2006 : Laki-laki : SURABAYA, 29-10-1984 : S1 : Adhi Buana Surabaya, Pendidikan Jasmani

: 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ASSAADAH : SEMEMI JAYA IV / 5 : BENOWO Kode Pos:60198 : 031- 7410732 : 20532629 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ASSAADAH Peserta,

2012

Achmad Syaifudin ZuhriNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8633751653200012 : MIFTACHUL JANAN S.Ag : NON PNS : : NON PNS : : 24-07-2003 : Laki-laki : GRESIK, 01-03-1973 : S1 : Iain Sunan Ampel Surabaya, SEJARAH DAN KEBUDAYAAN : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ASSAADAH : SEMEMI JAYA IV / 5 : BENOWO Kode Pos:60198 : 031- 7410732 : 20532629 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ASSAADAH Peserta,

2012

Miftachul Janan S.agNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7253743644200003 : DRS IMRAN RASIDI : NON PNS : : NON PNS : : 22-07-1996 : Laki-laki : SUMENEP, 21-09-1965 : S1 : Ikip Pgri Surabaya, Akuntansi : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA : JL.BUBUTAN-KAWATAN VI NO.17-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-71172071 : 20532592 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA Peserta,

2012

Drs Imran RasidiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5742742644200032 : DARYONO A.G. S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-1995 : Laki-laki : GUNUNG KIDUL, 10-04-1964 : S1 : Stkip Widyayuwana, Pendidikan Agama Katholik : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Daryono A.g. S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7742752653200012 : SLAMET SANTOSO S.T : NON PNS : : NON PNS : : 01-01-1996 : Laki-laki : CIREBON, 10-04-1974 : S1 : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, Teknik Listrik/Elektro : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KRISTEN PIRNGADI : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KRISTEN PIRNGADI Peserta,

2012

Slamet Santoso S.tNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4961758660300012 : NINIK HARIYATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2003 : Perempuan : SURABAYA, 29-06-1980 : S1 : Unesa Sby, Kimia : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA : JL. DUPAK JAYA V / 49 - 53 SURABAYA : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031 3534805 : 20532532 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA Peserta,

2012

Ninik Hariyati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2834745649200022 : IMAM SUDJIONO SH : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Laki-laki : SURABAYA, 02-05-1967 : S1 : Unmerbaya, HUUM PIDANA : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA : JL. DUPAK JAYA V / 49 - 53 SURABAYA : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031 3534805 : 20532532 : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA Peserta,

2012

Imam Sudjiono ShNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4553763664300102 : DWI ASTUTIK S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 21-02-1985 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, BHS INGGRIS : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PANCASILA SURABAYA : JL. KALIBUTUH 223 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 5322253 : 20532527 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PANCASILA SURABAYA Peserta,

2012

Dwi Astutik S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2153748650200013 : GATOT SUWANTRI SPd. : NON PNS : : NON PNS : : 19-07-1997 : Laki-laki : SURABAYA, 21-08-1970 : S1 : Ikip Pgri Surabaya, Pendidikan Jasmani : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ISLAM : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ISLAM Peserta,

2012

Gatot Suwantri Spd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6957745647200012 : AGUSTINUS MULANTO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-10-1989 : Laki-laki : BANTUL, 25-06-1967 : S1 : Ikip Sanata Dharma, Fisika : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Agustinus Mulanto S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7338747649300023 : ENDAH ERLYNAWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2001 : Perempuan : SURABAYA, 06-10-1969 : S1 : Ikip Pgri , Tata Boga : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Endah Erlynawati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2043741642300023 : Dra. SAROCHMA : NON PNS : : NON PNS : : 28-07-1994 : Perempuan : SURABAYA, 11-07-1963 : S1 : Universitas Pgri Adi Buana, Biologi : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ISLAM : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ISLAM Peserta,

2012

Dra. SarochmaNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9058745648300013 : SRI SULISTIYOWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-1995 : Perempuan : SURABAYA, 26-07-1967 : S1 : Univ. Pgri, Bahasa Inggris : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Sri Sulistiyowati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4237759661300033 : CHANDRA DEVANA SARI : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2010 : Perempuan : SURABAYA, 05-09-1981 : S1 : Stiba, Bahasa Inggris : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP WACHID HASYIM 2 : JL. TUBAN RAYA NO. 73 - 75, SURABAYA : BUBUTAN : 031-3525878 : 20539228 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP WACHID HASYIM 2 Peserta,

2012

Chandra Devana SariNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5438758661300003 : RINI : NON PNS : : NON PNS : : 28-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 06-11-1980 : S1 : Unipa, Bahasa Inggris : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ISLAM : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ISLAM Peserta,

2012

RiniNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5854736639200002 : MARNYOTO B.A : NON PNS : : NON PNS : : 19-07-1986 : Laki-laki : BANGIL, 22-05-1958 : D3 : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KEPANJEN SATU : JALAN SEMARANG NO. 90 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-5477790 : 20532718 : [156] Bahasa Indonesia : [156] Bahasa Indonesia : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KEPANJEN SATU Peserta,

2012

Marnyoto B.aNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2648760661200012 : DEWA PUTU MAHARDIKA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 05-09-2006 : Laki-laki : SURABAYA, 16-03-1982 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PPKN : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PANCASILA SURABAYA : JL. KALIBUTUH 223 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 5322253 : 20532527 : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PANCASILA SURABAYA Peserta,

2012

Dewa Putu Mahardika S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0847745647300102 : TITIT ARDIYANTI : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-1993 : Perempuan : MADIUN, 15-05-1967 : SMA : Sma Negeri 2 Caruban Madiun, Ilmu Pengetahuan Alam : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI 33 SURABAYA : JL. DEMAK - 2 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : (031) 5475276 : 20541313 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI 33 SURABAYA Peserta,

2012

Titit ArdiyantiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1553762664200033 : DEDY PRIHATMOKO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 07-01-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 21-12-1984 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PEND. FISIKA : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA : kawatan-bubutan IV No. 17-21 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 71172071 : 20532592 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA Peserta,

2012

Dedy Prihatmoko S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1462736639200013 : Hery Sudarmanto SH : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-1986 : Laki-laki : MARTAPURA, 30-11-1958 : S1 : Unair, Hukum Perdata : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMA Kristen Pirngadi : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMA Kristen Pirngadi Peserta,

2012

Hery Sudarmanto ShNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7941757660200002 : ALBERTUS BAMBANG ARINTOKO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-1990 : Laki-laki : GUNUNG KIDUL, 09-06-1979 : S1 : Ikip Yogyakarta, Geografi : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Albertus Bambang Arintoko S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2553755658200002 : NOMO DWI ATMOKO : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2003 : Laki-laki : PACITAN, 21-02-1977 : S1 : Unesa, Pend. Kesenian & Kerajinan : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS SURABAYA : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [217] Seni Budaya : [217] Seni Budaya : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS SURABAYA Peserta,

2012

Nomo Dwi AtmokoNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3744745649200012 : Drs Daniel Samuel : NON PNS : : NON PNS : : 16-01-1995 : Laki-laki : SURABAYA, 12-04-1967 : S1 : Uwk, Manajemen : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMA Kristen Pirngadi : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMA Kristen Pirngadi Peserta,

2012

Drs Daniel SamuelNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1350741643200013 : DRS DJUFRI EFFENDI : NON PNS : : NON PNS : : 15-08-1989 : Laki-laki : SURABAYA, 18-10-1963 : S1 : Universitas Iain, Pendidikan Agama Islam : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA : JL.BUBUTAN-KAWATAN VI NO.17-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-71172071 : 20532592 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP WACHID HASYIM 4 SURABAYA Peserta,

2012

Drs Djufri EffendiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3743752654200012 : KORNELIUS S.Kom : NON PNS : : NON PNS : : 11-07-2000 : Laki-laki : MEDAN, 11-04-1974 : D3 : Stikom, Informatika : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Kornelius S.komNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2952747652200002 : ANTONIUS SOEBIJANTO SPsi : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-1996 : Laki-laki : SURABAYA, 20-06-1969 : S1 : Untag, Psikologi : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Antonius Soebijanto SpsiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7261755656300013 : Joanne Hendriati ST : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2002 : Perempuan : SURABAYA, 29-09-1977 : S1 : Upn Veteran, Teknik Gas/Kimia : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMA Kristen Pirngadi : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMA Kristen Pirngadi Peserta,

2012

Joanne Hendriati StNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5442753656200002 : FABIANUS HERMAWAN SPD : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Laki-laki : GRESIK, 10-01-1975 : S1 : Unika Widya Mandala, Bahasa Inggris : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS SURABAYA : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS SURABAYA Peserta,

2012

Fabianus Hermawan SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1438745647300022 : EKA WOELANSARI B.A : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-1999 : Perempuan : SURABAYA, 06-01-1967 : D3 : Univ Wilwatikta, Pend. Kesenian & Kerajinan : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KRISTEN PIRNGADI : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [217] Seni Budaya : [217] Seni Budaya : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KRISTEN PIRNGADI Peserta,

2012

Eka Woelansari B.aNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3135744647200013 : TRI RAHARJANTA : NON PNS : : NON PNS : : 01-04-1989 : Laki-laki : SALATIGA, 03-08-1966 : D3 : Ikip, Teknik Listrik/Elektro : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Tri RaharjantaNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7444746648300012 : S. MULYANA S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-1992 : Perempuan : SURABAYA, 12-01-1968 : S2 : Unitas Surabaya, PPKn : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PANCASILA SURABAYA : JL. KALIBUTUH 223 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 5322253 : 20532527 : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PANCASILA SURABAYA Peserta,

2012

S. Mulyana S.pd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8958755657300022 : NURUL CHOIRIYAH SPd. : NON PNS : : NON PNS : : 28-07-2003 : Perempuan : SURABAYA, 26-06-1977 : S1 : Universitas Pgri, Matematika/Statistika : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ISLAM : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ISLAM Peserta,

2012

Nurul Choiriyah Spd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7254761663200003 : Doddy Tugas Setiono : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2005 : Laki-laki : Surabaya, 22-09-1983 : SMA : Sma Negeri 7 : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA : JL. DUPAK JAYA V / 49 - 53 SURABAYA : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031 3534805 : 20532532 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA Peserta,

2012

Doddy Tugas SetionoNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8142748651300023 : MUSTIKARINI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2001 : Perempuan : MADIUN, 10-08-1970 : S1 : Ikip Surabaya, Ekonomi : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KRISTEN PIRNGADI SURABAYA : JL. Pirngadi No. 12-14 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : (031) 5462454 : 20532747 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KRISTEN PIRNGADI SURABAYA Peserta,

2012

Mustikarini S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5545753654200002 : MUHAMAD SHOLEH SAg. : NON PNS : : NON PNS : : 28-07-1999 : Laki-laki : SURABAYA, 13-02-1975 : S1 : Stai Qomaruddin, Pendidikan Agama Islam : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ISLAM : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ISLAM Peserta,

2012

Muhamad Sholeh Sag.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5653734638200002 : MISKAN SPd : NON PNS : : NON PNS : : 06-07-1987 : Laki-laki : SURABAYA, 21-03-1956 : S1 : Univ. Tritunggal Surabaya, Pendidikan Jasmani : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP NEGERI 25 SURABAYA : JL. DEMAK JAYA V NO. 43-45 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5471717 : 20532790 : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP NEGERI 25 SURABAYA Peserta,

2012

Miskan SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0553739640200013 : Drs BAMBANG WERDIYOSO : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-1992 : Laki-laki : SURABAYA, 21-12-1961 : S1 : U. Satya Wacana, Biologi : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PANCASILA : JL. KALIBUTUH 223 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 5322253 : 20532527 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PANCASILA Peserta,

2012

Drs Bambang WerdiyosoNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8061744646200003 : ILHAM PRASTAWA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 20-02-1991 : Laki-laki : SURABAYA, 29-07-1966 : S1 : Univ. Tri Tunggal, PPKn : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KEPANJEN SATU SURABAYA : JALAN SEMARANG NO. 90 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-5477790 : 20532718 : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KEPANJEN SATU SURABAYA Peserta,

2012

Ilham Prastawa S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5656744646300062 : SR. Maria Marsiana Ndole S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2007 : Perempuan : E N D E, 24-03-1966 : S1 : Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Bahasa/sastra Indonesia : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [156] Bahasa Indonesia : [156] Bahasa Indonesia : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Sr. Maria Marsiana Ndole S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9863757658200002 : PASKASIUS EDI NUGROHO ST. : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-2003 : Laki-laki : SURABAYA, 31-05-1979 : S1 : Upn Veteran, Teknik Industri : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Paskasius Edi Nugroho St.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6363743647300003 : KUSTININGSIH : NON PNS : : NON PNS : : 03-07-2002 : Perempuan : SURABAYA, 31-10-1965 : SMA : Smea Muhammadiyah 1 Sby : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMA MUHAMMADIYAH 6 SURABAYA : JL. DUPAK JAYA V / 49 - 53 SURABAYA : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031 3534805 : 20532532 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMA MUHAMMADIYAH 6 SURABAYA Peserta,

2012

KustiningsihNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3862746648300012 : Dra INDYAH SULISTYAWATI : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-1993 : Perempuan : SURABAYA, 30-05-1968 : S1 : Ikip Negeri Surabaya, Biologi : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK STELLA MARIS : JL. TEMBAAN 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 3552621 : 20532733 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK STELLA MARIS Peserta,

2012

Dra Indyah SulistyawatiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9453747649300013 : SOELISTIJOWATI SPd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2003 : Perempuan : SURABAYA, 21-11-1969 : S1 : Ikip Pgri Surabaya, PPKn : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI 11 SURABAYA : JALAN WIRATNO NO. 2 S : BULAK Kode Pos:60121 : 031-5996687 : 20532523 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI 11 SURABAYA Peserta,

2012

Soelistijowati SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9462758660300033 : MIRA SETYANINGRUM S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 11-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 30-11-1980 : S1 : Unipa Surabaya, Bahasa/sastra Daerah : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI GUNA BHAKTI SBY : JL. KYAI TAMBAK DERES 34 : BULAK Kode Pos:60124 : 031 3818682 : 20532599 : [746] Bahasa Jawa : [746] Bahasa Jawa : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI GUNA BHAKTI SBY Peserta,

2012

Mira Setyaningrum S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6155762664300063 : Endang Danarsih S.E : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 23-08-1984 : S1 : Wr. Supratman, Ekonomi : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI XI : JALAN WIRATNO NO. 2 S : BULAK Kode Pos:60121 : 031-5996687 : 20532523 : [217] Seni Budaya : [217] Seni Budaya : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI XI Peserta,

2012

Endang Danarsih S.eNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6641755656300012 : IMAS SRINANA SPD : NON PNS : : NON PNS : : 04-09-2002 : Perempuan : SURABAYA, 09-03-1977 : S1 : Unesa, Biologi : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Imas Srinana SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4733754659200002 : Eddy Sutrisno S. Th : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 01-04-1976 : S1 : Stas Theologia, Pendidikan Agama Protestan : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI XI : JALAN WIRATNO NO. 2 S : BULAK Kode Pos:60121 : 031-5996687 : 20532523 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI XI Peserta,

2012

Eddy Sutrisno S. ThNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4457742644300013 : DRA KAMILAH : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-1990 : Perempuan : SURABAYA, 25-11-1964 : S1 : Ikip Surabaya, Bimb.& Konseling : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Dra KamilahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4663751652200002 : M ISNAINI GUNAWAN S.PD : NON PNS : : NON PNS : : 01-03-2006 : Laki-laki : SURABAYA, 31-03-1973 : S1 : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

M Isnaini Gunawan S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6836754656200012 : CHOIRUL MUSLIMIN : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2004 : Laki-laki : SURABAYA, 04-05-1976 : SMA : Sma Satya Widya : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI GUNA BHAKTI SBY : JL. KYAI TAMBAK DERES 34 : BULAK Kode Pos:60124 : 031 3818682 : 20532599 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI GUNA BHAKTI SBY Peserta,

2012

Choirul MusliminNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4843750651200002 : ABI LUQMANUL HAKIM : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-2004 : Laki-laki : SURABAYA, 11-05-1972 : S1 : Universitas Darul Ulum, Manajemen : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Abi Luqmanul HakimNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5341752654200013 : BAMBANG ADI SISWOYO SPd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Laki-laki : SURABAYA, 09-10-1974 : S1 : Ikip, Biologi : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI XI : JALAN WIRATNO NO. 2 S : BULAK Kode Pos:60121 : 031-5996687 : 20532523 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI XI Peserta,

2012

Bambang Adi Siswoyo SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9944759661300012 : ALIMATUL ADIBAH, S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 22-07-2004 : Perempuan : SURABAYA, 12-06-1981 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Pend Sejarah : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM SURABAYA : Jl.Kenjeran Pantai No.1 : Bulak Kode Pos:60123 : 0313896525 : 20532490 : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM SURABAYA Peserta,

2012

Alimatul Adibah, S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0242763666200013 : ABDULLOH ASAD : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 10-09-1985 : SMA : Ma Malang : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Abdulloh AsadNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2857741643200032 : DRS MIKSAN : NON PNS : : NON PNS : : 04-09-2002 : Laki-laki : NGANJUK, 25-05-1963 : S1 : Sunan Ampel, Bahasa/sastra Indonesia : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Drs MiksanNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5552759660300022 : FENTI AYU R S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 20-02-1981 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Biologi : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI KARYA SURABAYA : Jl.Kyai Tambak Dere 35 : Bulak Kode Pos:60125 : 031-51500683 : 20532600 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI KARYA SURABAYA Peserta,

2012

Fenti Ayu R S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0649759660300112 : ROCHMAH IRAWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 26-11-2007 : Perempuan : SURABAYA, 17-03-1981 : S1 : Unimas Mojokerto, Manajemen : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Rochmah Irawati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5741745646200002 : MISBAHUL ULUM SPD : NON PNS : : NON PNS : : 01-08-2003 : Laki-laki : SURABAYA, 09-04-1967 : S1 : Ikip, Bahasa/sastra Indonesia : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP ROMLY TAMIM : JL. KENJERAN PANTAI / 1 SURABAYA : BULAK Kode Pos:60123 : 031 3896525 : 20532490 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP ROMLY TAMIM Peserta,

2012

Misbahul Ulum SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5337753655300023 : FITRI YUNINGSIH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 11-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 05-10-1975 : S1 : Uwm , Fisika : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI GUNA BHAKTI SBY : JL. KYAI TAMBAK DERES 34 : BULAK Kode Pos:60124 : 031 3818682 : 20532599 : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : [097] Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI GUNA BHAKTI SBY Peserta,

2012

Fitri Yuningsih S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8461756658300002 : LINDA FAJARWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 29-01-1978 : S1 : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Bhs.Inggris : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI GUNA BHAKTI SURABAYA : Jl.Kyai Tambak Dere 34 : Bulak Kode Pos:60124 : 031-51500682 : 20532599 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI GUNA BHAKTI SURABAYA Peserta,

2012

Linda Fajarwati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1342760661200013 : MURDIONO SPD : NON PNS : : NON PNS : : 10-07-2004 : Laki-laki : TULUNGAGUNG, 10-10-1980 : S1 : Unesa Sby, PPKn : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP TRI GUNA BHAKTI SBY : JL. KYAI TAMBAK DERES 34 : BULAK Kode Pos:60124 : 031 3818682 : 20532599 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP TRI GUNA BHAKTI SBY Peserta,

2012

Murdiono SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4136762664300093 : Lily Santoso S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 04-08-1984 : S1 : Universitas Widya Mandala, Bahasa Inggris : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI XI : JALAN WIRATNO NO. 2 S : BULAK Kode Pos:60121 : 031-5996687 : 20532523 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI XI Peserta,

2012

Lily Santoso S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7446762662300002 : LIA PUSPA DEWI S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 10-10-2005 : Perempuan : SURABAYA, 14-01-1984 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma , Bahasa Inggris : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP M I M I : JL. MAYJEN H.R. MUHAMMAD NO. 104 SURABAYA : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226 : 031-7314144 : 20532506 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP M I M I Peserta,

2012

Lia Puspa Dewi S.pd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0037751652200013 : - David Susanto : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2001 : Laki-laki : Surabaya, 05-07-1973 : SMA : Sma Petra 3 Surabaya : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP Kristen Gloria : Jl. Kupang Indah I/3 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60250 : 031 7312531 : 20532753 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP Kristen Gloria Peserta,

2012

- David Susanto NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9452748649200002 : - Bambang Devabharata N.H. S.T. : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-1993 : Laki-laki : Kediri, 20-01-1970 : S1 : Its, Teknik Industri : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP Kristen Gloria : Jl. Kupang Indah I/3 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60250 : 031 7312531 : 20532753 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP Kristen Gloria Peserta,

2012

- Bambang Devabharata N.h. S.t.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9156753655200003 : AGUS HADI PURWANTO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2001 : Laki-laki : KEDIRI, 24-08-1975 : S1 : Ikip Negeri Surabaya, Sejarah : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KRISTEN PETRA 1 SURABAYA : JLN. MAYJEN. H.R. MOHAMAD KAV. 808 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226 : 7311271 : 20532746 : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KRISTEN PETRA 1 SURABAYA Peserta,

2012

Agus Hadi Purwanto S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1535761662300023 : HELGA TALITHA S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 25-07-1988 : Perempuan : SURABAYA, 03-12-1983 : S1 : Univ. Katolik Widya Mandala, Bahasa Inggris : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KRISTEN DHARMA MULYA : RAYA DUKUH KUPANG BARAT NO. 50 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225 : 031 - 5679223 : 20532752 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KRISTEN DHARMA MULYA Peserta,

2012

Helga Talitha S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6537749652300013 : - Goey Lanny Gunardy S. Pd : NON PNS : : NON PNS : : 30-12-1899 : Perempuan : Bulungan, 05-12-1971 : S1 : Ukwm Surabaya, Bahasa Inggris : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP Kristen Gloria : Jl. Kupang Indah I/3 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60250 : 031 7312531 : 20532753 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP Kristen Gloria Peserta,

2012

- Goey Lanny Gunardy S. PdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6637758659300022 : Kristiani Gintarti S. Pd : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2003 : Perempuan : SURABAYA, 05-03-1980 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Ekonomi : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP Kristen Gloria : Jl. Kupang Indah I/3 : DUKUH PAKIS Kode Pos:60250 : 031 7312531 : 20532753 : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP Kristen Gloria Peserta,

2012

Kristiani Gintarti S. PdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8733747650200012 : SETI JONO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2000 : Laki-laki : SURABAYA, 01-04-1969 : S1 : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP PGRI 22 SURABAYA : JL. KUPANG INDAH VII / 42 - 44 SURABAYA : DUKUH PAKIS : 031 - 7326134 / 031 - 71443314 : 20532526 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP PGRI 22 SURABAYA Peserta,

2012

Seti Jono S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7053756659300003 : DIYAH AJI SULISTIYOWATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2001 : Perempuan : SURABAYA, 21-07-1978 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Psikologi : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SMP KATOLIK KARITAS III : SIMPANG DARMO PERMAI UTARA VII/11 SURABAYA : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226 : 031-7318128 : 20532787 : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor) : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor) : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SMP KATOLIK KARITAS III Peserta,

2012

Diyah Aji