FORM VERIFIKASI VENDOR KHUSUS

E. VERIFIKASI KONSULTAN PERORANGAN

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nama Dokumen Penamaan File-nya

1. Ijasah Pendidikan Konsultan. 01-Ijasah-{NamaKonsultan].pdf

2. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

02- NPWP-[NamaKonsultan].pdf

3. Sertifikat Kompetensi dari Asosiasi dibidangnya.

03- Sertifikat- [NamaKonsultan].pdf

4. Daftar Pengalaman Kerja di bidangnya (apabila ada menyerahkan bukti kontraknya).

04-PengalamanKerja- [NamaKonsultan].pdf

5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Konsultan. 05- KTP-[NamaKonsultan].pdf

6. Hasil scan dari kursus/pelatihan dibidangnya.

06. Ijasah kursus/pelatihan- [NamaKonsultan].pdf

7. Hasil scan dari Kartu Keluarga (KK) dari Konsultan. 07- KK–[NamaKonsultan].pdf

Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI Kecuali untuk poin 1, 5 dan 7

Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nama Dokumen Penamaan File-nya

8. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir A).

08-SuratTunduk–[NamaKonsultan].pdf

9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B)

09-SuratKebenaranDokumen-[NamaKonsultan pdf

10. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C)

10-SuratTidakDaftarHitam-[NamaKonsultan.pdf

11. Pakta Integritas (Contoh Formulir D) 11-PaktaIntegritas–[NamaKonsultan].pdf

II. TEMPAT/WAKTU

1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi:

Kantor Pusat Sekretariat Panitia Pengadaan - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero) Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : 021 654 1961 Ext: 2587, Fax : 021 654 1514 Email: procurement@angkasapura1.co.id

Adisucipto - Yogyakarta Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Adisucipto - Yogyakarta Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta 55282 Telepon: (0274) 489-466 Fax: (0274) 488-155 Email: eprocurement.jog@angkasapura1.co.id

Hasanuddin - Makassar Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Hasanuddin - Makassar Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar 90552 Telepon: (411) 550-123 Fax: (411) 553-183 Email: eprocurement.upg@angkasapura1.co.id

Sam Ratulangi - Manado Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Sam Ratulangi - Manado Jl. Aa Maramis , Manado 95374 Telepon: (0431) 811-1449 Fax: (0431) 811-595 Email: eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id

Ahmad Yani – Semarang Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Ahmad Yani - Semarang Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang Telepon: (024) 7608-735 Fax: (024) 760-3506 Email: eprocurement.srg@angkasapura1.co.id

Ngurah Rai - Bali Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Ngurah Rai - Bali Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai Telepon: (0361) 9351011 Ext: 5811 – 5810 Email: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id

Bandar Udara Internasional Lombok Sekretariat Panitia Pengadaan Bandar Udara Internasional Lombok Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah Telepon: (0370) 6157000 Fax: (0370) 6157010 Email: eprocurement.bil@angkasapura1.co.id

Adisumarmo - Surakarta Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Adisumarmo - Surakarta Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi Procurement Section Telepon: (0271) 780400 Fax: (0271) 780058 Email: eprocurement.soc@angkasapura1.co.id

El Tari – Kupang Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara El Tari – Kupang Jl. Adisucipto Terminal B , Kupang 85361 Telepon: (0380) 881668 Fax: (0380) 881263 Email: eprocurement.koe@angkasapura1.co.id

Syamsudin Noor – Banjarmasin Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru - 70724 A Telepon: (0511) 705-277 Fax: (0511) 4705-251 Email: eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id

Sepinggan – Balikpapan Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Sepinggan – Balikpapan Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan – 76115 Tel: (0542) 766-886 Fax: (0542) 766-832, (0542) 705-251 Email: eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id

Frans Kaisiepo-Biak Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Frans Kaisiepo - Biak Jl. Moh. Yamin , Biak , Papua Telepon: (0961) 22555 Fax: (0961) 22106 Email: eprocurement.bik@angkasapura1.co.id

Juanda - Surabaya Sekretariat Panita Pengadaan Bandara Juanda - Surabaya Jalan IR. H. Juanda No. 1 – Surabaya Telepon: (031) 298-6200 Fax: (031) 866-7506 Email: eprocurement.sub@angkasapura1.co.id

Pattimura - Ambon Sekretariat Panitia Pengadaan Bandara Pattimura - Ambon Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon 97236 Telepon: (0911) 323770 Fax: (0911) 323773 Email: eprocurement.amq@angkasapura1.co.id

Strategic Business Unit (SBU) Sekretariat Panitia Pengadaan Strategic Business Unit (SBU) Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti Ngurah Rai - Bali Telepon: (0361) 935-1011 Fax: (0361) 935-1032 Email: eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id

2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui email

1. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi

Contoh Lampiran Formulir A

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………………… Nama penanggung jawab : …………………………………………………………… Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………… Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………………… Nama perusahaan : …………………………………………………………… Alamat perusahaan : …………………………………………………………… Nomor telepon : …………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ……………2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel

Nama Jelas Jabatan Direktur Utama / Direktur

2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Contoh Lampiran Formulir B

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami : Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………………………. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………. Telepon Kantor : ……………………………………………………………………. Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan

tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan

tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun; b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata; c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab. Jakarta,………………….2014 PT. ………………………… Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

( N a m a j e l a s ) Catatan : Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.

Meterai

Rp. 6000,-

Dan Cap Perusahaan

3. Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam

Contoh Lampiran Formulir C

KEPALA SURAT (KOP SURAT)

PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA _________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : ………………………………………………………………………………. Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………………………. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………………. Nama perusahaan : ………………………………………………………………………………. Alamat perusahaan : ………………………………………………………………………………. Nomor telepon : ………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, …………… 2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel

Nama Jelas Jabatan Direktur Utama / Direktur

4. Pakta Integritas

Contoh Lampiran Formulir D

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama (lengkap) : ……………………..…….......................................….. Alamat : ………………………………....................................... Nama Perusahaan : ……………………………......................................…. Jabatan : ………………………………....................................... Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero), dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ; 2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila

mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ;

3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara

besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia

dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;

Jakarta, ………………. 2014 PT./CV. ……….................... Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Stempel Perusahaan (Meterai Rp. 6.000,-)

(Nama Jelas)

5. Surat Kuasa

Contoh Lampiran Formulir E

KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

_________________________________________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan

verifikasi dokumen perusahaan PT/CV. .............................................................

di PT. Angkasa Pura I (Persero).

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.................................. ...........................................

MATERAI RP. 6000,-