form verifikasi data guru belum memiliki sertifikat pendidik · pdf file... sma 12. mata...

84
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. CILACAP CILACAP 1. N U P T K : 3052745648300013 2. Nama Lengkap : Dra KRISTANTI 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : 5. Golongan : 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 01-07-1996 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1967 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, FILSAFAT DAN SOSIOLOGI PENDIDIKAN Tahun Lulus : 1992 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : 0 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMAN 1 BINANGUN b. Alamat : BINANGUN CILACAP c. Kecamatan : d. Telepon : e. N P S N : 20300726 Cilacap, 2013 Peserta, Dra Kristanti NIP. Kepala Sekolah SMAN 1 BINANGUN NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Upload: ngodat

Post on 16-Feb-2018

225 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3052745648300013

2. Nama Lengkap : Dra KRISTANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, FILSAFAT DAN SOSIOLOGI PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 BINANGUN

b. Alamat : BINANGUN CILACAP

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300726

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra KristantiNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9151757658210053

2. Nama Lengkap : S.Si AGUSTINA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran Bandung, Kimia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YOS SUDARSO CILACAP

b. Alamat : JL. JEND. A. YANI No. 54

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300621

Cilacap, 2013

Peserta,

S.si AgustinaNIP.

Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3362754656200013

2. Nama Lengkap : SAMSUL BAHRI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, AHWAL AL-SYAHSIYAH

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 ADIPALA

b. Alamat : Jl. Ahmad Yani, Doplang, Adipala

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20339149

Cilacap, 2013

Peserta,

Samsul Bahri S.agNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0159756657200013

2. Nama Lengkap : ISTIAWAN AGUS HARYADI SPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Kebumen, 27-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uny, Pendidikan Seni Rupa

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI

b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20339053

Cilacap, 2013

Peserta,

Istiawan Agus Haryadi SpdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1850763664220002

2. Nama Lengkap : TRI NURJANNAH, S.Pd.Si S.Pd.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 18-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uny, PENDIDIKAN FISIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI

b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20339053

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Nurjannah, S.pd.si S.pd.siNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8543743647200003

2. Nama Lengkap : SUPRAYITNO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131985605

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 11-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto, Pendidikan Kewarganegaraan

Tahun Lulus : 203

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI

b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20339053

Cilacap, 2013

Peserta,

Suprayitno S.pd.NIP. 131985605

Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5558747649200003

2. Nama Lengkap : SIGIT SUSILO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-12-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kristen

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP

b. Alamat : JL. KANTIL No. 2

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300623

Cilacap, 2013

Peserta,

Sigit SusiloNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3434756657300012

2. Nama Lengkap : ELKE ROSALINA NATALIA A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Bahasa Asing Yogyakarta, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP

b. Alamat : JL. KANTIL No. 2

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300623

Cilacap, 2013

Peserta,

Elke Rosalina Natalia A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2262760662220003

2. Nama Lengkap : ARDI WACHYU SETYOWATI S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmik Akakom Yogyakarta, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP

b. Alamat : JL. KANTIL No. 2

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300623

Cilacap, 2013

Peserta,

Ardi Wachyu Setyowati S.komNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1856757658120002

2. Nama Lengkap : KUDUS WINARKO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada, Kimia Murni

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP

b. Alamat : JL. KANTIL No. 2

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300623

Cilacap, 2013

Peserta,

Kudus Winarko S.siNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5655745646200012

2. Nama Lengkap : Drs PRIYO CATUR SANTOSO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132167141

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-03-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Pendidikan Matematika

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 CILACAP

b. Alamat : JL. LETJEN MT HARYONO NO. 730

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300617

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Priyo Catur SantosoNIP. 132167141

Kepala SekolahSMAN 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1140758660200083

2. Nama Lengkap : EKOHARYONO S.Pd.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 1031006570

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-02-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 08-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uny, Pendidikan Fisika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL- IRSYAD AL- ISLAMIYYAH CILACAP

b. Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 70 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300626

Cilacap, 2013

Peserta,

Ekoharyono S.pd.si.NIP. 1031006570

Kepala SekolahSMA AL- IRSYAD AL- ISLAMIYYAH CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4956760661300002

2. Nama Lengkap : Yuni Trimulyani S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 24-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates Yogyakarta, Pendidikan Sejarah

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 8 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SRI MUKTI CILACAP

b. Alamat : Jl. Bawean No. 293 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20339076

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuni Trimulyani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SRI MUKTI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3356762663300073

2. Nama Lengkap : NUGRAHANY OKTAVIANE WIDODO S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 3 CILACAP

b. Alamat : JL. KALIMANTAN 52 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300727

Cilacap, 2013

Peserta,

Nugrahany Oktaviane Widodo S. PdNIP.

Kepala SekolahSMAN 3 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0044760662200013

2. Nama Lengkap : AHMAD ZAKKI MAHIS S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP

b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20341220

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Zakki Mahis S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9248759660300083

2. Nama Lengkap : DIAN MANDALAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 16-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN LUAR BIASA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP

b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20341220

Cilacap, 2013

Peserta,

Dian Mandalawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1736742642220002

2. Nama Lengkap : RETNO KUSWANDARI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 04-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 CILACAP

b. Alamat : JL. KETAPANG NO. 75

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300728

Cilacap, 2013

Peserta,

Retno Kuswandari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1140759661120003

2. Nama Lengkap : AGUS WIDODO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 08-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP

b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20341220

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Widodo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6854760661200002

2. Nama Lengkap : - NARSIM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP

b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20341220

Cilacap, 2013

Peserta,

- Narsim S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9538760663200013

2. Nama Lengkap : WAWAN HERMAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unigal Ciamis, PJKR

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA GENTENG

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300624

Cilacap, 2013

Peserta,

Wawan Hermawan S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMA RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8241761664200013

2. Nama Lengkap : IMDADUROHMAN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali Kesugihan Cilacap, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Imdadurohman S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1744758661120002

2. Nama Lengkap : SUDARTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : ACEH TIMUR, 12-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN SEJARAH

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Sudarto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3254760661300073

2. Nama Lengkap : HARYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Haryani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6438762664200032

2. Nama Lengkap : MASNGUDI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, PAI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Masngudi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2743755657200012

2. Nama Lengkap : SUJARWO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, tarbiyah

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DIPONEGORO 1 CIPARI

b. Alamat : JL. DIPONEGORO CARUY

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300598

Cilacap, 2013

Peserta,

Sujarwo S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DIPONEGORO 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6140738640200083

2. Nama Lengkap : MAHDUM HUSNAN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam "al-aqidah" Jakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Mahdum Husnan S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1558767668120002

2. Nama Lengkap : ULIL ALBAB S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-02-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmik Tasikmalaya, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Ulil Albab S.komNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1556762664120003

2. Nama Lengkap : ZAKI FU'ADIY S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, ILMU BUDAYA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Zaki Fu'adiy S.sNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1443765666120002

2. Nama Lengkap : SUNARI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Pendidikan Sosiologi & Antropologi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 CIPARI

b. Alamat : JL. MT. Haryono NO. 04

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300596

Cilacap, 2013

Peserta,

Sunari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1558758660220003

2. Nama Lengkap : ISTIATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 26-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Seni Rupa

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 CIPARI

b. Alamat : JL. MT. Haryono NO. 04

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300596

Cilacap, 2013

Peserta,

Istiati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0935764664300022

2. Nama Lengkap : QURRATUL AYUNIN SP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, Ilmu Tanah

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20340298

Cilacap, 2013

Peserta,

Qurratul Ayunin SpNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9933740641200012

2. Nama Lengkap : AHMAD NASIHIN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig), Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Ya BAKII 2 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. RAYA GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300622

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Nasihin S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA Ya BAKII 2 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1357756658220003

2. Nama Lengkap : Tri Mularsih S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 25-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, BIMBINGAN DAN KONSELING

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JERUK LEGI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300734

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Mularsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4061765666210073

2. Nama Lengkap : ERNI YULI ARYANTI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-08-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 29-07-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20331760

Cilacap, 2013

Peserta,

Erni Yuli Aryanti S.pd.NIP. -

Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4856757659300072

2. Nama Lengkap : DARSINI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20331760

Cilacap, 2013

Peserta,

Darsini SeNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1558757658200003

2. Nama Lengkap : HERI PRABOWO ST.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-03-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 26-12-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Janabadra Yogyakarta, TEKNIK SIPIL

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20331760

Cilacap, 2013

Peserta,

Heri Prabowo St.NIP.

Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3434756658200022

2. Nama Lengkap : Kusworo S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131291

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Banyumas, 02-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Veteran Bangun Nusantara Sukoharjo, PBS Jawa

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JERUK LEGI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300734

Cilacap, 2013

Peserta,

Kusworo S.pdNIP. 500131291

Kepala SekolahSMAN 1 JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7057759660110043

2. Nama Lengkap : - MUHTAR S. Pd. I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198107252006041012

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-12-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 25-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, pendidikan agama islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KAMPUNGLAUT

b. Alamat : JL. MASIGIT SELA No. 9 KLACES

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20300721

Cilacap, 2013

Peserta,

- Muhtar S. Pd. INIP. 198107252006041012

Kepala SekolahSMAN 1 KAMPUNGLAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1341759662220003

2. Nama Lengkap : NAELY DEWI S. Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 09-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purworejo, Pendidikan Bahasa dan Sastra Jawa

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KAMPUNGLAUT

b. Alamat : JL. MASIGIT SELA No. 9 KLACES

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20300721

Cilacap, 2013

Peserta,

Naely Dewi S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMAN 1 KAMPUNGLAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8452761662110023

2. Nama Lengkap : ARIF BAHAUDIN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA A. YANI KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Raya Karangpucung Kab. Cilacap

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340879

Cilacap, 2013

Peserta,

Arif Bahaudin S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA A. YANI KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9940764665210122

2. Nama Lengkap : FITRIA ISNAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN SOSIOLOGI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA A. YANI KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Raya Karangpucung Kab. Cilacap

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340879

Cilacap, 2013

Peserta,

Fitria Isnawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA A. YANI KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4533739643200002

2. Nama Lengkap : Sangidun BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-02-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, PAI

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA A. YANI KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. BELAKANG STASIUN

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300601

Cilacap, 2013

Peserta,

Sangidun BaNIP.

Kepala SekolahSMA A. YANI KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5445758659210082

2. Nama Lengkap : SARJANA Ety Nurlatifah PENDIDIKAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjana Wiyata Taman Siswa, PTK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA A. YANI KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. BELAKANG STASIUN

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300601

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarjana Ety Nurlatifah PendidikanNIP.

Kepala SekolahSMA A. YANI KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1333764665220003

2. Nama Lengkap : SULIATUN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-10-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan, PBSI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. RAYA KD REJA NO. 80

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300633

Cilacap, 2013

Peserta,

Suliatun S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1834766667120002

2. Nama Lengkap : FURQON DWI ANGGORO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-05-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, JPOK

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300733

Cilacap, 2013

Peserta,

Furqon Dwi Anggoro S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9733761663300012

2. Nama Lengkap : sarjana pendidikan DEFI LISA ANDRIYANI spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992004040

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 01-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, pendidikan sejarah

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. RAYA KD REJA NO. 80

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300633

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarjana Pendidikan Defi Lisa Andriyani SpdNIP. 992004040

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3433744647200062

2. Nama Lengkap : Drs MIFTAHUL MUNIR

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196601011998021005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300733

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Miftahul MunirNIP. 196601011998021005

Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7949750652200052

2. Nama Lengkap : TRI SURYO CAHYONO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197206171998021005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Pendidikan Sejarah

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300733

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Suryo Cahyono S.pd.NIP. 197206171998021005

Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9658764665210102

2. Nama Lengkap : S.Sos NIRMALASARI MEGAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Sosiologi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP

b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300628

Cilacap, 2013

Peserta,

S.sos Nirmalasari MegawatiNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1744757658120002

2. Nama Lengkap : Budi Agung Ujiatmoko S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 12-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wangsa Manggala, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP

b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300628

Cilacap, 2013

Peserta,

Budi Agung Ujiatmoko S.eNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5139745648200013

2. Nama Lengkap : AKHMAD MASRUR S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YA BAKII KESUGIHAN

b. Alamat : JL. KEBON SALAK

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20339223

Cilacap, 2013

Peserta,

Akhmad Masrur S.agNIP.

Kepala SekolahSMA YA BAKII KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7540756659210012

2. Nama Lengkap : DYAH ANJARSARI KUSUMANINGRUM A.Md.Komp

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 08-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro Semarang, MANAJEMEN INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP

b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300628

Cilacap, 2013

Peserta,

Dyah Anjarsari Kusumaningrum A.md.kompNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6160763666210013

2. Nama Lengkap : A.Md HENIE RAHAYU NINGRUM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Diploma Tiga Akuntansi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP

b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300628

Cilacap, 2013

Peserta,

A.md Henie Rahayu NingrumNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1233747650200013

2. Nama Lengkap : MUNDJIRIN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA

b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300597

Cilacap, 2013

Peserta,

Mundjirin S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1249737645200003

2. Nama Lengkap : GIDEON HANDONO S.Th

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 800/151/SMUOS/2

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 17-09-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Lawang, KEPENDETAAN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KROYA

b. Alamat : Jl. Candradimuka No. 23

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300719

Cilacap, 2013

Peserta,

Gideon Handono S.thNIP. 800/151/SMUOS/2

Kepala SekolahSMAN 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9743754655300002

2. Nama Lengkap : APRIANTI CATUR AGUNG PUTRI M.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131308

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 11-04-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surakarta, MAGISTER PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KROYA

b. Alamat : Jl. Candradimuka No. 23

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300719

Cilacap, 2013

Peserta,

Aprianti Catur Agung Putri M.pd.iNIP. 500131308

Kepala SekolahSMAN 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3145757658200003

2. Nama Lengkap : AKHMAD MUDAKIR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA

b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300597

Cilacap, 2013

Peserta,

Akhmad Mudakir S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3736760660300002

2. Nama Lengkap : IKA ROCHMATIKA SP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 04-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Budidaya Pertanian / Agronomi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA

b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300597

Cilacap, 2013

Peserta,

Ika Rochmatika SpNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2836754655300012

2. Nama Lengkap : GUNDEWI ROHAYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purw0rejo, Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia dan Daerah

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA

b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300597

Cilacap, 2013

Peserta,

Gundewi Rohayati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4345761662300003

2. Nama Lengkap : UMI MARIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 KROYA

b. Alamat : JL. TEMUGIRING No. 01

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300718

Cilacap, 2013

Peserta,

Umi Mariyah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAN 2 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8557763665110063

2. Nama Lengkap : S. DARMANTO S.Pd.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN KIMIA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

S. Darmanto S.pd.siNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8644760661110062

2. Nama Lengkap : DIYANTO A.Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Administrasi keuangan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 6 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Diyanto A.md.NIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3256733636200003

2. Nama Lengkap : ADID RADIANA dr

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992015007

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-09-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D4

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung, KEDOKTERAN

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Adid Radiana DrNIP. 992015007

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0545748650200043

2. Nama Lengkap : ARIS DERMAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992015005

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOYOLALI, 13-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Boyolali

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Aris DermawanNIP. 992015005

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4938726627200002

2. Nama Lengkap : CHOSIM RIVANI BCHK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992015008

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-06-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Udayana, PENGETAHUAN MASYARAKAT

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Chosim Rivani BchkNIP. 992015008

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3052726627200003

2. Nama Lengkap : PONIRAN BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992015004

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1974

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhammadiyah Purworejo, PENDIDIKAN UMUM

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Poniran BaNIP. 992015004

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9756764665210162

2. Nama Lengkap : RATNA MAYASARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa, PENDIDIKAN MATEMATIKA/S.1

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Ratna Mayasari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2045758659300013

2. Nama Lengkap : NEGRITA YOHANA TRI RAHAYU A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, MANAJEMEN PERUSAHAAN

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Negrita Yohana Tri Rahayu A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1160765666220003

2. Nama Lengkap : AGUSTINA SINTA DEWI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 28-08-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA JAWA/ PENDIDIKAN BAHASA, SASTRA INDONESIA, DAN DAERAH

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. PAHONJEAN KP 07

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300732

Cilacap, 2013

Peserta,

Agustina Sinta Dewi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9546759660300003

2. Nama Lengkap : LULU SOFI KURNIAWAN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131304

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. PAHONJEAN KP 07

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300732

Cilacap, 2013

Peserta,

Lulu Sofi Kurniawan S.pd.iNIP. 500131304

Kepala SekolahSMAN 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5459764665110023

2. Nama Lengkap : MARLI EKA HERDIANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-11-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Marli Eka Herdiana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6357728630300003

2. Nama Lengkap : ASTUTI BSC

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992015010

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1978

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 25-10-1950

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Abi Yogyakarta, PERBANKAN

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Astuti BscNIP. 992015010

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3550755656200002

2. Nama Lengkap : ARIF HARYANTO A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300736

Cilacap, 2013

Peserta,

Arif Haryanto A.ma.NIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6552760661300012

2. Nama Lengkap : WINDRAYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN SEJARAH

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Windrayani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5443762663300002

2. Nama Lengkap : WORO WIDAYANTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN EKONOMI(PENDIDIKAN AKUNTANSI)

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Woro Widayanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6948758660200002

2. Nama Lengkap : TEGUH PURWANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi Tasikmalaya, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG

b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300625

Cilacap, 2013

Peserta,

Teguh Purwanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1746761663110062

2. Nama Lengkap : POPO HARYANTO S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198304142009031004

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH/PAI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN

b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338425

Cilacap, 2013

Peserta,

Popo Haryanto S.pd.iNIP. 198304142009031004

Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3439747648200003

2. Nama Lengkap : NOVIJANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100735

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 07-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REREASI

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN

b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338425

Cilacap, 2013

Peserta,

Novijanto S.pdNIP. 113100735

Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2663763664120002

2. Nama Lengkap : LAKSONO TRI PAMBUDI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 31-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Bimbingan Konseling

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN

b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338425

Cilacap, 2013

Peserta,

Laksono Tri Pambudi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2049751652200003

2. Nama Lengkap : JULISTANTO M.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197307172003121001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surakarta, PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 SAMPANG

b. Alamat : JL. LAPANGAN No. 1

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300730

Cilacap, 2013

Peserta,

Julistanto M.pd.iNIP. 197307172003121001

Kepala SekolahSMAN 1 SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6249750652200003

2. Nama Lengkap : TRI PRASETIYO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131303

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 SIDAREJA

b. Alamat : SIDAREJA CILACAP

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300729

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Prasetiyo S.pd.NIP. 500131303

Kepala SekolahSMAN 1 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6350755658200003

2. Nama Lengkap : FUAD ANWARI S.Sos.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992074003

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pwt, BPI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIDAYAH SIDAREJA

b. Alamat : JL. MAKAM PAHLAWAN No. 1

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300600

Cilacap, 2013

Peserta,

Fuad Anwari S.sos.iNIP. 992074003

Kepala SekolahSMA AL HIDAYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9646746649200002

2. Nama Lengkap : SUKIMIN S.Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132253507

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 14-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PAI

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 SIDAREJA

b. Alamat : SIDAREJA CILACAP

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300729

Cilacap, 2013

Peserta,

Sukimin S.ag.NIP. 132253507

Kepala SekolahSMAN 1 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1736718620200002

2. Nama Lengkap : M SYAEROJI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-03-1940

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMP

Nama Perguruan Tinggi : Madrasah Tsanawiyah

Tahun Lulus : 1960

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH SIDAREJA

b. Alamat : JL. AMPERA No. 29

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300630

Cilacap, 2013

Peserta,

M SyaerojiNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan