Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3052745648300013
2. Nama Lengkap : Dra KRISTANTI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1996
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, FILSAFAT DAN SOSIOLOGI PENDIDIKAN
Tahun Lulus : 1992
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 BINANGUN
b. Alamat : BINANGUN CILACAP
c. Kecamatan :
d. Telepon :
e. N P S N : 20300726
Cilacap, 2013
Peserta,
Dra KristantiNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 BINANGUN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9151757658210053
2. Nama Lengkap : S.Si AGUSTINA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-08-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran Bandung, Kimia
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YOS SUDARSO CILACAP
b. Alamat : JL. JEND. A. YANI No. 54
c. Kecamatan :
d. Telepon :
e. N P S N : 20300621
Cilacap, 2013
Peserta,
S.si AgustinaNIP.
Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3362754656200013
2. Nama Lengkap : SAMSUL BAHRI S.Ag
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-09-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-10-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, AHWAL AL-SYAHSIYAH
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 ADIPALA
b. Alamat : Jl. Ahmad Yani, Doplang, Adipala
c. Kecamatan : Adipala
d. Telepon :
e. N P S N : 20339149
Cilacap, 2013
Peserta,
Samsul Bahri S.agNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 ADIPALA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 0159756657200013
2. Nama Lengkap : ISTIAWAN AGUS HARYADI SPd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Kebumen, 27-08-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uny, Pendidikan Seni Rupa
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI
b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari
c. Kecamatan : Bantarsari
d. Telepon :
e. N P S N : 20339053
Cilacap, 2013
Peserta,
Istiawan Agus Haryadi SpdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1850763664220002
2. Nama Lengkap : TRI NURJANNAH, S.Pd.Si S.Pd.Si
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 18-05-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uny, PENDIDIKAN FISIKA
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI
b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari
c. Kecamatan : Bantarsari
d. Telepon :
e. N P S N : 20339053
Cilacap, 2013
Peserta,
Tri Nurjannah, S.pd.si S.pd.siNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 8543743647200003
2. Nama Lengkap : SUPRAYITNO S.Pd.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 131985605
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 31-12-1992
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 11-12-1965
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto, Pendidikan Kewarganegaraan
Tahun Lulus : 203
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 BANTARSARI
b. Alamat : Jl. Kh. Syarbini Hasan No. 02, Bantarsari
c. Kecamatan : Bantarsari
d. Telepon :
e. N P S N : 20339053
Cilacap, 2013
Peserta,
Suprayitno S.pd.NIP. 131985605
Kepala SekolahSMAN 1 BANTARSARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5558747649200003
2. Nama Lengkap : SIGIT SUSILO
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-07-1999
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-12-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Kristen
Tahun Lulus : 1988
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP
b. Alamat : JL. KANTIL No. 2
c. Kecamatan : Cilacap Selatan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300623
Cilacap, 2013
Peserta,
Sigit SusiloNIP.
Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3434756657300012
2. Nama Lengkap : ELKE ROSALINA NATALIA A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2002
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-01-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Bahasa Asing Yogyakarta, BAHASA INGGRIS
Tahun Lulus : 2001
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP
b. Alamat : JL. KANTIL No. 2
c. Kecamatan : Cilacap Selatan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300623
Cilacap, 2013
Peserta,
Elke Rosalina Natalia A.mdNIP.
Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2262760662220003
2. Nama Lengkap : ARDI WACHYU SETYOWATI S.Kom
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-09-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stmik Akakom Yogyakarta, TEKNIK INFORMATIKA
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP
b. Alamat : JL. KANTIL No. 2
c. Kecamatan : Cilacap Selatan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300623
Cilacap, 2013
Peserta,
Ardi Wachyu Setyowati S.komNIP.
Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1856757658120002
2. Nama Lengkap : KUDUS WINARKO S.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-05-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada, Kimia Murni
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA KRISTEN CILACAP
b. Alamat : JL. KANTIL No. 2
c. Kecamatan : Cilacap Selatan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300623
Cilacap, 2013
Peserta,
Kudus Winarko S.siNIP.
Kepala SekolahSMA KRISTEN CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5655745646200012
2. Nama Lengkap : Drs PRIYO CATUR SANTOSO
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 132167141
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 29-01-1997
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-03-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Pendidikan Matematika
Tahun Lulus : 1990
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 CILACAP
b. Alamat : JL. LETJEN MT HARYONO NO. 730
c. Kecamatan : Cilacap Selatan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300617
Cilacap, 2013
Peserta,
Drs Priyo Catur SantosoNIP. 132167141
Kepala SekolahSMAN 1 CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1140758660200083
2. Nama Lengkap : EKOHARYONO S.Pd.Si.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 1031006570
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 05-02-2007
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 08-08-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Uny, Pendidikan Fisika
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL- IRSYAD AL- ISLAMIYYAH CILACAP
b. Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 70 Cilacap
c. Kecamatan : Cilacap Tengah
d. Telepon :
e. N P S N : 20300626
Cilacap, 2013
Peserta,
Ekoharyono S.pd.si.NIP. 1031006570
Kepala SekolahSMA AL- IRSYAD AL- ISLAMIYYAH CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4956760661300002
2. Nama Lengkap : Yuni Trimulyani S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 24-06-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates Yogyakarta, Pendidikan Sejarah
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 8 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA SRI MUKTI CILACAP
b. Alamat : Jl. Bawean No. 293 Cilacap
c. Kecamatan : Cilacap Tengah
d. Telepon :
e. N P S N : 20339076
Cilacap, 2013
Peserta,
Yuni Trimulyani S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA SRI MUKTI CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3356762663300073
2. Nama Lengkap : NUGRAHANY OKTAVIANE WIDODO S. Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-10-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, BAHASA INGGRIS
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 3 CILACAP
b. Alamat : JL. KALIMANTAN 52 CILACAP
c. Kecamatan : Cilacap Tengah
d. Telepon :
e. N P S N : 20300727
Cilacap, 2013
Peserta,
Nugrahany Oktaviane Widodo S. PdNIP.
Kepala SekolahSMAN 3 CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 0044760662200013
2. Nama Lengkap : AHMAD ZAKKI MAHIS S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-07-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, TARBIYAH
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP
b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5
c. Kecamatan : Cilacap Utara
d. Telepon :
e. N P S N : 20341220
Cilacap, 2013
Peserta,
Ahmad Zakki Mahis S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9248759660300083
2. Nama Lengkap : DIAN MANDALAWATI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 16-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 16-09-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN LUAR BIASA
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 5 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP
b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5
c. Kecamatan : Cilacap Utara
d. Telepon :
e. N P S N : 20341220
Cilacap, 2013
Peserta,
Dian Mandalawati S.pd.NIP.
Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1736742642220002
2. Nama Lengkap : RETNO KUSWANDARI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-1987
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 04-04-1964
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ut, Pendidikan Bahasa Inggris
Tahun Lulus : 2013
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 CILACAP
b. Alamat : JL. KETAPANG NO. 75
c. Kecamatan : Cilacap Utara
d. Telepon :
e. N P S N : 20300728
Cilacap, 2013
Peserta,
Retno Kuswandari S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 2 CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1140759661120003
2. Nama Lengkap : AGUS WIDODO S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 08-08-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP
b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5
c. Kecamatan : Cilacap Utara
d. Telepon :
e. N P S N : 20341220
Cilacap, 2013
Peserta,
Agus Widodo S.pd.NIP.
Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6854760661200002
2. Nama Lengkap : - NARSIM S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-05-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA LB NEGERI CILACAP
b. Alamat : Jl. Ketapang No. 5
c. Kecamatan : Cilacap Utara
d. Telepon :
e. N P S N : 20341220
Cilacap, 2013
Peserta,
- Narsim S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA LB NEGERI CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9538760663200013
2. Nama Lengkap : WAWAN HERMAWAN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : NON-PNS
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 13-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-12-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Unigal Ciamis, PJKR
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA RADEN FATAH CIMANGGU
b. Alamat : JL. RAYA GENTENG
c. Kecamatan : Cimanggu
d. Telepon :
e. N P S N : 20300624
Cilacap, 2013
Peserta,
Wawan Hermawan S.pdNIP. NON-PNS
Kepala SekolahSMA RADEN FATAH CIMANGGU
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 8241761664200013
2. Nama Lengkap : IMDADUROHMAN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 18-07-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-09-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali Kesugihan Cilacap, Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Imdadurohman S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1744758661120002
2. Nama Lengkap : SUDARTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-06-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : ACEH TIMUR, 12-04-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN SEJARAH
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Sudarto S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3254760661300073
2. Nama Lengkap : HARYANI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-09-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, Bahasa Indonesia
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Haryani S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6438762664200032
2. Nama Lengkap : MASNGUDI S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-06-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-11-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, PAI
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Masngudi S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2743755657200012
2. Nama Lengkap : SUJARWO S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-09-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-04-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, tarbiyah
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA DIPONEGORO 1 CIPARI
b. Alamat : JL. DIPONEGORO CARUY
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20300598
Cilacap, 2013
Peserta,
Sujarwo S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA DIPONEGORO 1 CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6140738640200083
2. Nama Lengkap : MAHDUM HUSNAN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-08-1960
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam "al-aqidah" Jakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 2 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Mahdum Husnan S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1558767668120002
2. Nama Lengkap : ULIL ALBAB S.Kom
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-02-1989
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stmik Tasikmalaya, TEKNIK INFORMATIKA
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Ulil Albab S.komNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1556762664120003
2. Nama Lengkap : ZAKI FU'ADIY S.S
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-06-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-12-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, ILMU BUDAYA
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Zaki Fu'adiy S.sNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1443765666120002
2. Nama Lengkap : SUNARI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-01-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Pendidikan Sosiologi & Antropologi
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 CIPARI
b. Alamat : JL. MT. Haryono NO. 04
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20300596
Cilacap, 2013
Peserta,
Sunari S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1558758660220003
2. Nama Lengkap : ISTIATI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 26-12-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Seni Rupa
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 CIPARI
b. Alamat : JL. MT. Haryono NO. 04
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20300596
Cilacap, 2013
Peserta,
Istiati S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 0935764664300022
2. Nama Lengkap : QURRATUL AYUNIN SP
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : NON-PNS
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 02-06-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-06-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, Ilmu Tanah
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
b. Alamat : JL. RAYA CIPARI KM. 04 CISURU CIPARI KAB. CILACAP
c. Kecamatan : Cipari
d. Telepon :
e. N P S N : 20340298
Cilacap, 2013
Peserta,
Qurratul Ayunin SpNIP. NON-PNS
Kepala SekolahSMA ISLAM DARUL ULUM CIPARI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9933740641200012
2. Nama Lengkap : AHMAD NASIHIN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 23-07-1987
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-05-1962
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig), Pendidikan Agama Islam
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA Ya BAKII 2 GANDRUNGMANGU
b. Alamat : JL. RAYA GANDRUNGMANGU
c. Kecamatan : Gandrungmangu
d. Telepon :
e. N P S N : 20300622
Cilacap, 2013
Peserta,
Ahmad Nasihin S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA Ya BAKII 2 GANDRUNGMANGU
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1357756658220003
2. Nama Lengkap : Tri Mularsih S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 25-10-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, BIMBINGAN DAN KONSELING
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 JERUKLEGI
b. Alamat : JL. RAYA JERUK LEGI
c. Kecamatan : Jeruklegi
d. Telepon :
e. N P S N : 20300734
Cilacap, 2013
Peserta,
Tri Mularsih S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 JERUKLEGI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4061765666210073
2. Nama Lengkap : ERNI YULI ARYANTI S.Pd.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : -
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-08-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 29-07-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32
c. Kecamatan : Jeruklegi
d. Telepon :
e. N P S N : 20331760
Cilacap, 2013
Peserta,
Erni Yuli Aryanti S.pd.NIP. -
Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4856757659300072
2. Nama Lengkap : DARSINI SE
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : NON-PNS
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 09-08-2004
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-05-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, AKUNTANSI
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32
c. Kecamatan : Jeruklegi
d. Telepon :
e. N P S N : 20331760
Cilacap, 2013
Peserta,
Darsini SeNIP. NON-PNS
Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1558757658200003
2. Nama Lengkap : HERI PRABOWO ST.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-03-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 26-12-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Janabadra Yogyakarta, TEKNIK SIPIL
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
b. Alamat : Jl. Raya Jeruklegi No. 32
c. Kecamatan : Jeruklegi
d. Telepon :
e. N P S N : 20331760
Cilacap, 2013
Peserta,
Heri Prabowo St.NIP.
Kepala SekolahSMA YOS SUDARSO JERUKLEGI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3434756658200022
2. Nama Lengkap : Kusworo S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 500131291
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Banyumas, 02-01-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Veteran Bangun Nusantara Sukoharjo, PBS Jawa
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 JERUKLEGI
b. Alamat : JL. RAYA JERUK LEGI
c. Kecamatan : Jeruklegi
d. Telepon :
e. N P S N : 20300734
Cilacap, 2013
Peserta,
Kusworo S.pdNIP. 500131291
Kepala SekolahSMAN 1 JERUKLEGI
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 7057759660110043
2. Nama Lengkap : - MUHTAR S. Pd. I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198107252006041012
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 20-12-2004
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 25-07-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, pendidikan agama islam
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KAMPUNGLAUT
b. Alamat : JL. MASIGIT SELA No. 9 KLACES
c. Kecamatan : Kampung Laut
d. Telepon :
e. N P S N : 20300721
Cilacap, 2013
Peserta,
- Muhtar S. Pd. INIP. 198107252006041012
Kepala SekolahSMAN 1 KAMPUNGLAUT
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1341759662220003
2. Nama Lengkap : NAELY DEWI S. Pd.
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2011
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 09-10-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purworejo, Pendidikan Bahasa dan Sastra Jawa
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 5 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KAMPUNGLAUT
b. Alamat : JL. MASIGIT SELA No. 9 KLACES
c. Kecamatan : Kampung Laut
d. Telepon :
e. N P S N : 20300721
Cilacap, 2013
Peserta,
Naely Dewi S. Pd.NIP.
Kepala SekolahSMAN 1 KAMPUNGLAUT
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 8452761662110023
2. Nama Lengkap : ARIF BAHAUDIN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-11-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2007
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA A. YANI KARANGPUCUNG
b. Alamat : Jl. Raya Karangpucung Kab. Cilacap
c. Kecamatan : Karangpucung
d. Telepon :
e. N P S N : 20340879
Cilacap, 2013
Peserta,
Arif Bahaudin S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA A. YANI KARANGPUCUNG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9940764665210122
2. Nama Lengkap : FITRIA ISNAWATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-06-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN SOSIOLOGI
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA A. YANI KARANGPUCUNG
b. Alamat : Jl. Raya Karangpucung Kab. Cilacap
c. Kecamatan : Karangpucung
d. Telepon :
e. N P S N : 20340879
Cilacap, 2013
Peserta,
Fitria Isnawati S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA A. YANI KARANGPUCUNG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4533739643200002
2. Nama Lengkap : Sangidun BA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1988
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-02-1961
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, PAI
Tahun Lulus : 1986
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA A. YANI KAWUNGANTEN
b. Alamat : JL. BELAKANG STASIUN
c. Kecamatan : Kawunganten
d. Telepon :
e. N P S N : 20300601
Cilacap, 2013
Peserta,
Sangidun BaNIP.
Kepala SekolahSMA A. YANI KAWUNGANTEN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5445758659210082
2. Nama Lengkap : SARJANA Ety Nurlatifah PENDIDIKAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 12-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-01-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjana Wiyata Taman Siswa, PTK
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA A. YANI KAWUNGANTEN
b. Alamat : JL. BELAKANG STASIUN
c. Kecamatan : Kawunganten
d. Telepon :
e. N P S N : 20300601
Cilacap, 2013
Peserta,
Sarjana Ety Nurlatifah PendidikanNIP.
Kepala SekolahSMA A. YANI KAWUNGANTEN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1333764665220003
2. Nama Lengkap : SULIATUN S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-10-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan, PBSI
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA
b. Alamat : JL. RAYA KD REJA NO. 80
c. Kecamatan : Kedungreja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300633
Cilacap, 2013
Peserta,
Suliatun S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1834766667120002
2. Nama Lengkap : FURQON DWI ANGGORO S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2011
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-05-1988
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, JPOK
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA
b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI
c. Kecamatan : Kedungreja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300733
Cilacap, 2013
Peserta,
Furqon Dwi Anggoro S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9733761663300012
2. Nama Lengkap : sarjana pendidikan DEFI LISA ANDRIYANI spd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992004040
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 10-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 01-04-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, pendidikan sejarah
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA
b. Alamat : JL. RAYA KD REJA NO. 80
c. Kecamatan : Kedungreja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300633
Cilacap, 2013
Peserta,
Sarjana Pendidikan Defi Lisa Andriyani SpdNIP. 992004040
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3433744647200062
2. Nama Lengkap : Drs MIFTAHUL MUNIR
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 196601011998021005
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-01-1966
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 1992
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA
b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI
c. Kecamatan : Kedungreja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300733
Cilacap, 2013
Peserta,
Drs Miftahul MunirNIP. 196601011998021005
Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 7949750652200052
2. Nama Lengkap : TRI SURYO CAHYONO S.Pd.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197206171998021005
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-02-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-06-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Pendidikan Sejarah
Tahun Lulus : 1997
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KEDUNGREJA
b. Alamat : JL. RAYA TAMBAKSARI
c. Kecamatan : Kedungreja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300733
Cilacap, 2013
Peserta,
Tri Suryo Cahyono S.pd.NIP. 197206171998021005
Kepala SekolahSMAN 1 KEDUNGREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9658764665210102
2. Nama Lengkap : S.Sos NIRMALASARI MEGAWATI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2011
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-03-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Sosiologi
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP
b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR
c. Kecamatan : Kesugihan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300628
Cilacap, 2013
Peserta,
S.sos Nirmalasari MegawatiNIP.
Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1744757658120002
2. Nama Lengkap : Budi Agung Ujiatmoko S.E
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 12-04-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wangsa Manggala, MANAJEMEN
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP
b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR
c. Kecamatan : Kesugihan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300628
Cilacap, 2013
Peserta,
Budi Agung Ujiatmoko S.eNIP.
Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5139745648200013
2. Nama Lengkap : AKHMAD MASRUR S.Ag
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 15-07-2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-08-1967
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 4 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA YA BAKII KESUGIHAN
b. Alamat : JL. KEBON SALAK
c. Kecamatan : Kesugihan
d. Telepon :
e. N P S N : 20339223
Cilacap, 2013
Peserta,
Akhmad Masrur S.agNIP.
Kepala SekolahSMA YA BAKII KESUGIHAN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 7540756659210012
2. Nama Lengkap : DYAH ANJARSARI KUSUMANINGRUM A.Md.Komp
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 08-02-1978
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dian Nuswantoro Semarang, MANAJEMEN INFORMATIKA
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 4 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP
b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR
c. Kecamatan : Kesugihan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300628
Cilacap, 2013
Peserta,
Dyah Anjarsari Kusumaningrum A.md.kompNIP.
Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6160763666210013
2. Nama Lengkap : A.Md HENIE RAHAYU NINGRUM
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2011
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-08-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Diploma Tiga Akuntansi
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA NUSANTARA CILACAP
b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR
c. Kecamatan : Kesugihan
d. Telepon :
e. N P S N : 20300628
Cilacap, 2013
Peserta,
A.md Henie Rahayu NingrumNIP.
Kepala SekolahSMA NUSANTARA CILACAP
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1233747650200013
2. Nama Lengkap : MUNDJIRIN S.Pd.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 25-08-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-09-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI
Tahun Lulus : 2013
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA
b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300597
Cilacap, 2013
Peserta,
Mundjirin S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1249737645200003
2. Nama Lengkap : GIDEON HANDONO S.Th
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 800/151/SMUOS/2
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1997
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 17-09-1959
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Lawang, KEPENDETAAN
Tahun Lulus : 2003
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KROYA
b. Alamat : Jl. Candradimuka No. 23
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300719
Cilacap, 2013
Peserta,
Gideon Handono S.thNIP. 800/151/SMUOS/2
Kepala SekolahSMAN 1 KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9743754655300002
2. Nama Lengkap : APRIANTI CATUR AGUNG PUTRI M.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 500131308
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-1999
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 11-04-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surakarta, MAGISTER PENDIDIKAN ISLAM
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 KROYA
b. Alamat : Jl. Candradimuka No. 23
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300719
Cilacap, 2013
Peserta,
Aprianti Catur Agung Putri M.pd.iNIP. 500131308
Kepala SekolahSMAN 1 KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3145757658200003
2. Nama Lengkap : AKHMAD MUDAKIR S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-08-1979
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA
b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300597
Cilacap, 2013
Peserta,
Akhmad Mudakir S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3736760660300002
2. Nama Lengkap : IKA ROCHMATIKA SP
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2006
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 04-04-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Budidaya Pertanian / Agronomi
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA
b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300597
Cilacap, 2013
Peserta,
Ika Rochmatika SpNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2836754655300012
2. Nama Lengkap : GUNDEWI ROHAYATI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-05-1976
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purw0rejo, Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia dan Daerah
Tahun Lulus : 2000
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA ISLAM BUANA KROYA
b. Alamat : Jl. Merak No. 28 Bajing Kulon Kroya
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300597
Cilacap, 2013
Peserta,
Gundewi Rohayati S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA ISLAM BUANA KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4345761662300003
2. Nama Lengkap : UMI MARIYAH S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2009
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-10-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 2 KROYA
b. Alamat : JL. TEMUGIRING No. 01
c. Kecamatan : Kroya
d. Telepon :
e. N P S N : 20300718
Cilacap, 2013
Peserta,
Umi Mariyah S.pd.iNIP.
Kepala SekolahSMAN 2 KROYA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 8557763665110063
2. Nama Lengkap : S. DARMANTO S.Pd.Si
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-12-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN KIMIA
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 4 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
S. Darmanto S.pd.siNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 8644760661110062
2. Nama Lengkap : DIYANTO A.Md.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 14-07-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-03-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Administrasi keuangan
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 6 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Diyanto A.md.NIP.
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3256733636200003
2. Nama Lengkap : ADID RADIANA dr
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992015007
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-1998
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-09-1953
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D4
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung, KEDOKTERAN
Tahun Lulus : 1983
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 5 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Adid Radiana DrNIP. 992015007
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 0545748650200043
2. Nama Lengkap : ARIS DERMAWAN
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992015005
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-10-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOYOLALI, 13-12-1970
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA
Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Boyolali
Tahun Lulus : 1989
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Aris DermawanNIP. 992015005
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 4938726627200002
2. Nama Lengkap : CHOSIM RIVANI BCHK
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992015008
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-1978
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-06-1948
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Udayana, PENGETAHUAN MASYARAKAT
Tahun Lulus : 1972
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Chosim Rivani BchkNIP. 992015008
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3052726627200003
2. Nama Lengkap : PONIRAN BA
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992015004
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-1974
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1948
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhammadiyah Purworejo, PENDIDIKAN UMUM
Tahun Lulus : 1973
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Poniran BaNIP. 992015004
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9756764665210162
2. Nama Lengkap : RATNA MAYASARI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2008
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-04-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa, PENDIDIKAN MATEMATIKA/S.1
Tahun Lulus : 2008
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Ratna Mayasari S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2045758659300013
2. Nama Lengkap : NEGRITA YOHANA TRI RAHAYU A.Md
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-07-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, MANAJEMEN PERUSAHAAN
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Negrita Yohana Tri Rahayu A.mdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1160765666220003
2. Nama Lengkap : AGUSTINA SINTA DEWI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2010
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 28-08-1987
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA JAWA/ PENDIDIKAN BAHASA, SASTRA INDONESIA, DAN DAERAH
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. PAHONJEAN KP 07
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300732
Cilacap, 2013
Peserta,
Agustina Sinta Dewi S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9546759660300003
2. Nama Lengkap : LULU SOFI KURNIAWAN S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 500131304
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-04-2006
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-12-1981
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. PAHONJEAN KP 07
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300732
Cilacap, 2013
Peserta,
Lulu Sofi Kurniawan S.pd.iNIP. 500131304
Kepala SekolahSMAN 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5459764665110023
2. Nama Lengkap : MARLI EKA HERDIANA S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2010
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-11-1986
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Marli Eka Herdiana S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6357728630300003
2. Nama Lengkap : ASTUTI BSC
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992015010
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-1978
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 25-10-1950
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3
Nama Perguruan Tinggi : Abi Yogyakarta, PERBANKAN
Tahun Lulus : 1973
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Astuti BscNIP. 992015010
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3550755656200002
2. Nama Lengkap : ARIF HARYANTO A.Ma.
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 27-07-2005
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-02-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2
Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
b. Alamat : JL. KAUMAN NO. 02 MAJENANG
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300736
Cilacap, 2013
Peserta,
Arif Haryanto A.ma.NIP.
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6552760661300012
2. Nama Lengkap : WINDRAYANI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2005
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-02-1982
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN SEJARAH
Tahun Lulus : 2005
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Windrayani S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 5443762663300002
2. Nama Lengkap : WORO WIDAYANTI S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2007
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-01-1984
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN EKONOMI(PENDIDIKAN AKUNTANSI)
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Woro Widayanti S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6948758660200002
2. Nama Lengkap : TEGUH PURWANTO S.Pd
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-07-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-06-1980
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi Tasikmalaya, PENDIDIKAN MATEMATIKA
Tahun Lulus : 2009
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA PURNAMA MAJENANG
b. Alamat : JL. BAYANGKARA KP. 11
c. Kecamatan : Majenang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300625
Cilacap, 2013
Peserta,
Teguh Purwanto S.pdNIP.
Kepala SekolahSMA PURNAMA MAJENANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1746761663110062
2. Nama Lengkap : POPO HARYANTO S.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 198304142009031004
5. Golongan : III/B
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2009
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-04-1983
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH/PAI
Tahun Lulus : 2006
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN
b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan
c. Kecamatan : Patimuan
d. Telepon :
e. N P S N : 20338425
Cilacap, 2013
Peserta,
Popo Haryanto S.pd.iNIP. 198304142009031004
Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 3439747648200003
2. Nama Lengkap : NOVIJANTO S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 113100735
5. Golongan : II/D
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2008
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 07-11-1969
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REREASI
Tahun Lulus : 2013
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN
b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan
c. Kecamatan : Patimuan
d. Telepon :
e. N P S N : 20338425
Cilacap, 2013
Peserta,
Novijanto S.pdNIP. 113100735
Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2663763664120002
2. Nama Lengkap : LAKSONO TRI PAMBUDI S.Pd
3. Status PNS : PNS
4. NIP :
5. Golongan : III/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-01-2011
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 31-03-1985
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Bimbingan Konseling
Tahun Lulus : 2010
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 1 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 PATIMUAN
b. Alamat : Jl. Pancimas, Sidamukti, Patimuan
c. Kecamatan : Patimuan
d. Telepon :
e. N P S N : 20338425
Cilacap, 2013
Peserta,
Laksono Tri Pambudi S.pdNIP.
Kepala SekolahSMAN 1 PATIMUAN
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 2049751652200003
2. Nama Lengkap : JULISTANTO M.Pd.I
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 197307172003121001
5. Golongan : III/D
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-12-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-07-1973
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surakarta, PENDIDIKAN ISLAM
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 SAMPANG
b. Alamat : JL. LAPANGAN No. 1
c. Kecamatan : Sampang
d. Telepon :
e. N P S N : 20300730
Cilacap, 2013
Peserta,
Julistanto M.pd.iNIP. 197307172003121001
Kepala SekolahSMAN 1 SAMPANG
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6249750652200003
2. Nama Lengkap : TRI PRASETIYO S.Pd.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 500131303
5. Golongan : III/C
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 17-07-2001
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-09-1972
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI
Tahun Lulus : 2004
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 SIDAREJA
b. Alamat : SIDAREJA CILACAP
c. Kecamatan : Sidareja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300729
Cilacap, 2013
Peserta,
Tri Prasetiyo S.pd.NIP. 500131303
Kepala SekolahSMAN 1 SIDAREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 6350755658200003
2. Nama Lengkap : FUAD ANWARI S.Sos.I
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP : 992074003
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 19-07-2003
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-10-1977
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stain Pwt, BPI
Tahun Lulus : 2002
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA AL HIDAYAH SIDAREJA
b. Alamat : JL. MAKAM PAHLAWAN No. 1
c. Kecamatan : Sidareja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300600
Cilacap, 2013
Peserta,
Fuad Anwari S.sos.iNIP. 992074003
Kepala SekolahSMA AL HIDAYAH SIDAREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 9646746649200002
2. Nama Lengkap : SUKIMIN S.Ag.
3. Status PNS : PNS
4. NIP : 132253507
5. Golongan : IV/A
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-03-2000
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 14-03-1968
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1
Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PAI
Tahun Lulus : 1994
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMAN 1 SIDAREJA
b. Alamat : SIDAREJA CILACAP
c. Kecamatan : Sidareja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300729
Cilacap, 2013
Peserta,
Sukimin S.ag.NIP. 132253507
Kepala SekolahSMAN 1 SIDAREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP
1. N U P T K : 1736718620200002
2. Nama Lengkap : M SYAEROJI
3. Status PNS : NON PNS
4. NIP :
5. Golongan :
6. SK Inpasing :
7. TMT Pendidik : 01-08-1987
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-03-1940
10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMP
Nama Perguruan Tinggi : Madrasah Tsanawiyah
Tahun Lulus : 1960
11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________
13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________
14. Beban Kerja : 0 jam perminggu
15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)
16. Tugas Tambahan :
18. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH SIDAREJA
b. Alamat : JL. AMPERA No. 29
c. Kecamatan : Sidareja
d. Telepon :
e. N P S N : 20300630
Cilacap, 2013
Peserta,
M SyaerojiNIP.
Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH SIDAREJA
NIP.
Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan