form verifikasi disdik tingkat sd

1943
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 2040765667300043 2. Nama Lengkap : DENOK JULIANINGSIH S.Pd 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : 5. Golongan : NON PNS 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 17-07-2007 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-07-1987 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, PENDIDIKAN MATEMATIKA Tahun Lulus : 2011 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD 13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD 14. Beban Kerja : 24 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SD HIDAYATUR ROHMAN b. Alamat : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182 d. Telepon : 031-7493470 e. N P S N : 20541280 Surabaya, 2012 Peserta, Denok Julianingsih S.pd NIP. Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Upload: dadang-andy-krisanto

Post on 16-Apr-2015

280 views

Category:

Documents


12 download

DESCRIPTION

Form Verifikasi Disdik tingkat SD

TRANSCRIPT

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2040765667300043 : DENOK JULIANINGSIH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 08-07-1987 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, PENDIDIKAN MATEMATIKA : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Denok Julianingsih S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4245739641300013 : SITI ZAHRO S.Pd : PNS : 196109131991112001 : IV/A : : 01-11-1991 : Perempuan : SURABAYA, 13-09-1961 : S1 : 0, PGSD : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ASEMROWO : JL. ASEM RAYA NO. 6 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:0 : 0 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ASEMROWO Peserta,

2012

Siti Zahro S.pdNIP. NIP. 196109131991112001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3646759660300112 : NURFIA ISMAWATI S.Si : NON PNS : : NON PNS : : 14-07-2007 : Perempuan : PASURUAN, 14-03-1981 : S1 : Institut Teknologi Sepuluh Nopember, Biologi : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDIT PERMATA : JL. ASEM MULYA V NO. 32 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5470390 : 20572027 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDIT PERMATA Peserta,

2012

Nurfia Ismawati S.siNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0244732634200013 : DRS MIDIYANTO : PNS : 195409121981121002 : IV/A : : 01-12-1981 : Laki-laki : JOMBANG, 12-09-1954 : S1 : Iain, Pendidikan Agama Islam : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN GREGES NO 129 SURABAYA : JL. TAMBAK POKAK SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7496129 : 20533494 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN GREGES NO 129 SURABAYA Peserta,

2012

Drs MidiyantoNIP. NIP. 195409121981121002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1659748652200002 : MASTURI S.PdI : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2006 : Laki-laki : SAMPANG, 27-03-1970 : S1 : Stai Taruna Sby, Pendidikan Agama Islam : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Masturi S.pdiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7534760662200022 : MOH. SHOLEH A.Ma : NON PNS : : NON PNS : : 02-09-2002 : Laki-laki : SURABAYA, 02-02-1982 : D2 : Stit Taruna , Pendidikan Agama Islam : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Moh. Sholeh A.maNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7841761663300022 : ARI RAHAYU NINGRUM S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 09-05-1983 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Bahasa Inggris : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD PELITA SURABAYA : JL. DUPAK RUKUN NO. 229 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5451498 : 20533092 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD PELITA SURABAYA Peserta,

2012

Ari Rahayu Ningrum S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9837762663300192 : SITI MUKAROMAH S.Hi : NON PNS : : NON PNS : : 01-02-2007 : Perempuan : DEMAK, 07-05-1984 : S1 : Iain Sunan Ampel, Hukum Pidana : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDIT PERMATA : JL. ASEM MULYA V NO. 32 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5470390 : 20572027 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDIT PERMATA Peserta,

2012

Siti Mukaromah S.hiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3942760662300022 : YETI S.S : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Perempuan : SURABAYA, 10-07-1982 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, AKTA IV : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD. HANURA BINA PUTRA : JL. GENTING IV NO. 44 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-3532192 : 20533027 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD. HANURA BINA PUTRA Peserta,

2012

Yeti S.sNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2536757658300112 : WAHYU SETYANINGSIH : NON PNS : : NON PNS : : 16-10-2007 : Perempuan : SURABAYA, 04-02-1979 : SMA : Smun 11 Surabaya : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD. HANURA BINA PUTRA : JL. GENTING IV NO. 44 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-3532192 : 20533027 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD. HANURA BINA PUTRA Peserta,

2012

Wahyu SetyaningsihNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6059741643300063 : YOELIATI BA : PNS : 510174704 : II/B : : 03-03-1983 : Perempuan : SURABAYA, 27-07-1963 : D3 : Universitas Pgri Adi Buana, Bimb.& Konseling : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ASEMROWO : JL. ASEM RAYA NO. 6 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5462256 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ASEMROWO Peserta,

2012

Yoeliati BaNIP. NIP. 510174704

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1847760661300032 : SITI MAISYAROH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2004 : Perempuan : GRESIK, 13-05-1982 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD. HANURA BINA PUTRA : JL. GENTING IV NO. 44 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-3532192 : 20533027 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD. HANURA BINA PUTRA Peserta,

2012

Siti Maisyaroh S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1745753655200032 : SUTRISNO ST : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 13-04-1975 : S1 : Universitas Dr Soetomo, AKTA IV : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDS TANWIR : JL. SEKOLAHAN 41 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5484195 : 20532884 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDS TANWIR Peserta,

2012

Sutrisno StNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0047760661300033 : LIDIA NUR AININ S. Pd. SD : PNS : 19820715 201101 2 010 : II/B : : 01-01-2011 : Perempuan : MALANG, 15-07-1982 : S1 : Universitas Terbuka, PGSD : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN ASEMROWO I NO. 133 SURABAYA : Asemraya No. 6 : Asemrowo Kode Pos:60182 : 031-5462256 : 20532932 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN ASEMROWO I NO. 133 SURABAYA Peserta,

2012

Lidia Nur Ainin S. Pd. SdNIP. NIP. 19820715 201101 2 010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2956745648300012 : ERMIN YUNIARTI S.Pd.SD : PNS : 196706242008012009 : II/C : : 01-07-2000 : Perempuan : SURABAYA, 24-06-1967 : S1 : 0, PGSD : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ASEMROWO : JL. ASEM RAYA NO. 6 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:0 : 0 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ASEMROWO Peserta,

2012

Ermin Yuniarti S.pd.sdNIP. NIP. 196706242008012009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8740750652300022 : TIN ZAHROTUL MAKKIYAH S.Ag : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 08-04-1972 : S1 : , Bimb.& Konseling :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD. PELITA : : ASEMROWO : : 20533092 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD. PELITA Peserta,

2012

Tin Zahrotul Makkiyah S.agNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2161757659300013 : NURUL HIDAYATI S.PdI : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 29-08-1979 : S1 : Stit Taruna Surabaya, Pendidikan Agama Islam : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Nurul Hidayati S.pdiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9034762663200043 : HARI WIDODO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 02-07-1984 : S1 : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, MATEMATIKA : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Hari Widodo S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4856762664300012 : MUJI LESTARI S.Pd.I : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 24-05-1984 : S1 : Stai Taruna, Pendidikan Agama Islam : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Muji Lestari S.pd.iNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2744765667300042 : SA`DIYAH : NON PNS : : NON PNS : : 04-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 12-04-1987 : SMA : At Tauhid, Ilmu Pengetahuan Alam : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD HIDAYATUR ROHMAN : JL. TAMBAK PRING TIMUR I A NO. 13 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-7493470 : 20541280 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD HIDAYATUR ROHMAN Peserta,

2012

Sa`diyahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4444765667300043 : ISNAINI INDRASWARI A.Ma : PNS : 198711122009022 : II/B : : 06-05-2009 : Perempuan : SEMARANG, 12-11-1987 : D2 : Universitas Negeri Surabaya, PGSD : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ASEMROWO : JL. ASEM RAYA NO. 6 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5462256 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ASEMROWO Peserta,

2012

Isnaini Indraswari A.maNIP. NIP. 198711122009022

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1250747650300023 : NUROSHIFAH S.Pd : PNS : 196909182007011020 : II/B : : 01-07-1990 : Perempuan : GRESIK, 18-09-1969 : S1 : Stkip Bina Insan Mandiri, Bahasa/sastra Indonesia : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ASEMROWO : JL. ASEM RAYA NO. 6 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5462256 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ASEMROWO Peserta,

2012

Nuroshifah S.pdNIP. NIP. 196909182007011020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7150743647200013 : AMIN : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2002 : Laki-laki : SURABAYA, 18-08-1965 : SMA : Smea Pawiyatan : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD. PELITA : JL. DUPAK RUKUN NO. 229 SURABAYA : ASEMROWO Kode Pos:60182 : 031-5451498 : 20533092 : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD. PELITA Peserta,

2012

AminNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9655764665200012 : ABDUL KARIM A. Ma : PNS : 19860323 200902 1 003 : II/B : : 01-02-2009 : Laki-laki : TUBAN, 23-03-1986 : D2 : Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Makhdum Ibrahim, PGSD : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN ASEMROWO I NO. 133 SURABAYA : Asemraya No. 6 : Asemrowo Kode Pos:60182 : 031-5462256 : 20532932 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN ASEMROWO I NO. 133 SURABAYA Peserta,

2012

Abdul Karim A. MaNIP. NIP. 19860323 200902 1 003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1139756658300033 : HAMIDAH DEWI WAHYUNI S.Pd.SD : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 07-08-1978 : S1 : Universitas Terbuka, PGSD : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD PELITA SURABAYA : Dupak Rukun 229 : Asemrowo Kode Pos:60182 : : 20533092 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD PELITA SURABAYA Peserta,

2012

Hamidah Dewi Wahyuni S.pd.sdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2761753655300052 : MUJIATI A.Ma : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2005 : Perempuan : GRESIK, 29-04-1975 : D2 : Stai Al-azhar, PGSD : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

Mujiati A.maNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5554760663200003 : MIFTAKUL MUNIR S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2004 : Laki-laki : KEDIRI, 22-12-1982 : D2 : Unesa, Pendidikan Jasmani : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD NURUL IMAN SURABAYA : JL. SEMEMI JAYA IV NO. 55 : BENOWO Kode Pos:60196 : 031-7416466 : 20533095 : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD NURUL IMAN SURABAYA Peserta,

2012

Miftakul Munir S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5835750652300052 : SRI RAHAYU IFTITAH : PNS : 197205032008012009 : II/B : : 09-10-1991 : Perempuan : SURABAYA, 03-05-1972 : SMA : Spg Negeri 1 Sby : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ROMOKALISARI 132 SURABAYA : JL. ROMOKALISARI NO. 11 SURABAYA : BENOWO Kode Pos:60192 : (031) 7482514 : 20533409 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ROMOKALISARI 132 SURABAYA Peserta,

2012

Sri Rahayu IftitahNIP. NIP. 197205032008012009

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1648754655300062 : MUSTIA NINGSIH SS : NON PNS : : NON PNS : : 10-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 16-03-1976 : S1 : Universitas Dr.sutomo Surabaya, Bahasa Inggris : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

Mustia Ningsih SsNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9836743646300032 : KHOLIFAH : NON PNS : : NON PNS : : 15-07-1985 : Perempuan : SURABAYA, 04-05-1965 : SMA : Wahid Hasim : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

KholifahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4058761662300063 : LILIK SAADAH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 05-08-2009 : Perempuan : SURABAYA, 26-07-1983 : D2 : Univ. Pgri Adi Buana Sby., PGTK : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MUJAHIDIN 2 SURABAYA : Jl.GRIYA CITRA ASRI RM.18/19 : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-7411775 : 20557429 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MUJAHIDIN 2 SURABAYA Peserta,

2012

Lilik Saadah S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2655741643200022 : ASKAN : NON PNS : : NON PNS : : 01-09-1983 : Laki-laki : SURABAYA, 23-03-1963 : S1 : Stiai Daruttaqwa, PAI : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MURSYIDAH : TAMBAK OSOWILAGUN III/2 : BENOWO Kode Pos:60191 : 031-7480504 : 20533096 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MURSYIDAH Peserta,

2012

AskanNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3942758660200052 : SISWADI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2006 : Laki-laki : SURABAYA, 10-06-1980 : S1 : Wijaya Kusuma, Matematika/Statistika : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

Siswadi S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2839741642300032 : SUKARTI S.Pd : PNS : 196305071984042002 : IV/A : : 01-04-1984 : Perempuan : BANYUWANGI, 07-05-1963 : S1 : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN MOJO VII NO. 226 SURABAYA : : BENOWO : : 20533235 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN MOJO VII NO. 226 SURABAYA Peserta,

2012

Sukarti S.pdNIP. NIP. 196305071984042002

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6049740643300003 : SITI RUQOIYYAH : NON PNS : : NON PNS : : 17-01-1987 : Perempuan : SURABAYA, 17-07-1962 : SMA : Sma Mualimat : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MURSYIDAH : TAMBAK OSOWILAGUN III/2 : BENOWO Kode Pos:60191 : 031-7480504 : 20533096 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MURSYIDAH Peserta,

2012

Siti RuqoiyyahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3861753654300012 : Wiwik Purwati S.Pd.SD : PNS : 197505292010012006 : II/B : : 05-07-2005 : Perempuan : GRESIK, 29-05-1975 : S1 : Univ. Terbuka, PGSD : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N KLAKAHREJO II NO. 613 : JL. KLAKAHREJO SEKOLAHAN NO. 6 : BENOWO Kode Pos:60197 : 031-7441237 : 20539109 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N KLAKAHREJO II NO. 613 Peserta,

2012

Wiwik Purwati S.pd.sdNIP. NIP. 197505292010012006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7935762663300012 : UTHUT RINI YUNITA S.Pd : PNS : 198406032009022003 : II/B : : 17-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 03-06-1984 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, PGSD : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN KANDANGAN III SURABAYA : Wisma Tengger 21/1 : BENOWO Kode Pos:60199 : 031-7417961 : 20541287 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN KANDANGAN III SURABAYA Peserta,

2012

Uthut Rini Yunita S.pdNIP. NIP. 198406032009022003

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5446751653300013 : D2 MARIYAMAH A. Ma. : PNS : 197311142006042020 : II/C : : 01-06-1996 : Perempuan : SURABAYA, 14-11-1973 : D2 : Stit Raden Santri, Pendidikan Agama Islam : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N ROMOKALISARI 132 SURABAYA : JL. ROMOKALISARI NO. 11 SURABAYA : BENOWO Kode Pos:60192 : (031) 7482514 : 20533409 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N ROMOKALISARI 132 SURABAYA Peserta,

2012

D2 Mariyamah A. Ma.NIP. NIP. 197311142006042020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4460743647300013 : Mimik Sri utami S.Pd : PNS : 196511282000122001 : III/B : : 01-12-2000 : Perempuan : LAMONGAN, 28-11-1965 : S1 : 0, PGSD : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N Kandangan I : Jl.RAYA KANDANGAN No.28-30 : BENOWO Kode Pos:0 : 0 : 20533441 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N Kandangan I Peserta,

2012

Mimik Sri Utami S.pdNIP. NIP. 196511282000122001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5163763664200003 : ARIF EKO SUBAGYO S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2004 : Laki-laki : LAMONGAN, 31-08-1985 : S1 : Univ Wijaya Kusuma Sby, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDS NURUL IMAN : JL. SEMEMI JAYA IV NO. 55 : BENOWO Kode Pos:60196 : 031-7416466 : 20533095 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDS NURUL IMAN Peserta,

2012

Arif Eko Subagyo S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8949739640200032 : BUDIONO : PNS : 196106171980101001 : III/D : : 01-10-1980 : Laki-laki : SURABAYA, 17-06-1961 : SMA : , PGSD : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N KLAKAHREJO II NO. 613 : JL. KLAKAHREJO SEKOLAHAN NO. 6 : BENOWO Kode Pos:0 : 0 : 20539109 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N KLAKAHREJO II NO. 613 Peserta,

2012

BudionoNIP. NIP. 196106171980101001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6444761664200023 : FURQON HADI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2008 : Laki-laki : PAMEKASAN, 12-11-1983 : S1 : Univ.negeri Surabaya, PENJAS : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN KANDANGAN II/ 620 SURABAYA : Jl. Raya Tengger Kandangan No. 1 : BENOWO Kode Pos:60199 : 031-7410177 : 20533442 : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN KANDANGAN II/ 620 SURABAYA Peserta,

2012

Furqon Hadi S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8638753655200002 : M. THOSIM S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2005 : Laki-laki : SURABAYA, 06-03-1975 : S1 : , Pend. Kesenian & Kerajinan :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN BABAT JERAWAT II/ 498 SURABAYA : : BENOWO : : 20532949 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN BABAT JERAWAT II/ 498 SURABAYA Peserta,

2012

M. Thosim S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6537760661300032 : SITI MUNIROH S.Pdi : NON PNS : : NON PNS : : 18-07-2005 : Perempuan : GRESIK, 05-02-1982 : S1 : Iain, Pendidikan Agama Islam : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

Siti Muniroh S.pdiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2338754657300023 : SITI MAISAROH S.Ag : NON PNS : : NON PNS : : 10-07-2007 : Perempuan : SURABAYA, 06-10-1976 : S1 : Iain Sunan Ampel Surabaya, Pendidikan Agama Islam : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Raden Fatah : Jl. Kendung : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-71243947 : 20532863 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Raden Fatah Peserta,

2012

Siti Maisaroh S.agNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9544763664300022 : ANIS PURWATI S.Pd.SD

: PNS : 19850212 201001 2 013 : II/B : : 17-07-2005 : Perempuan : GRESIK, 12-02-1985 : S1 : Universitas Terbuka, PGSD : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN KLAKAHREJO I SURABAYA : Jl. Klakahrejo Sekolahan II / 6 : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-7402787 : 20539108 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN KLAKAHREJO I SURABAYA Peserta,

2012

Anis Purwati S.pd.sdNIP. NIP. 19850212 201001 2 013

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7552759660300022 : NURUL BAITI S.Pd I : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2000 : Perempuan : KEDIRI, 20-02-1981 : S1 : Iain Sunan Ampel, Pendidikan Agama Islam : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MUJAHIDIN 2 SURABAYA : Jl.GRIYA CITRA ASRI RM.18/19 : BENOWO Kode Pos:60198 : 031-7411775 : 20557429 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MUJAHIDIN 2 SURABAYA Peserta,

2012

Nurul Baiti S.pd INIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1058740647200003 : - SLAMET : PNS : 196207261992021001 : IV/A : : 01-05-1993 : Laki-laki : SURABAYA, 26-07-1962 : D2 : Sgplb Wisma Pgri, PLB C : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N SEMEMI I/122 : JL RAYA KENDUNG : BENOWO Kode Pos:60182 : 0317419323 : 20533259 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N SEMEMI I/122 Peserta,

2012

- Slamet NIP. NIP. 196207261992021001

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9944758659300012 : YETI FARIHAH A.Ma : PNS : 198006122009022004 : II/B : : 08-07-2001 : Perempuan : SURABAYA, 12-06-1980 : S1 : , PENDIDIKAN AGAMA ISLAM : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN KANDANGAN II/ 620 SURABAYA : Jl. Raya Tengger Kandangan No. 1 : BENOWO Kode Pos:60199 : 031-7410177 : 20533442 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN KANDANGAN II/ 620 SURABAYA Peserta,

2012

Yeti Farihah A.maNIP. NIP. 198006122009022004

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 0049760661300033 : NUR ISNAFIAH S.Si : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 17-07-1982 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, MATEMATIKA : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MURSYIDAH SURABAYA : TAMBAK OSOWILANGUN III/2 : BENOWO Kode Pos:60191 : 7480504 : 20533096 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MURSYIDAH SURABAYA Peserta,

2012

Nur Isnafiah S.siNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1851754655300052 : UMI HIDAYATI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 11-07-2006 : Perempuan : JEMBER, 19-05-1976 : S1 : Universitas Negeri Jember, Biologi : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDS NURUL IMAN : JL. SEMEMI JAYA IV NO. 55 : BENOWO Kode Pos:60196 : 031-7416466 : 20533095 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDS NURUL IMAN Peserta,

2012

Umi Hidayati S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5236764665300083 : KAMUKTI WIDIAHANI S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2006 : Perempuan : BANYUWANGI, 04-09-1986 : S1 : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Bahasa Inggris : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Dumas : Jl. Raya Jepara No.2 : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031-3572514 : 20531915 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Dumas Peserta,

2012

Kamukti Widiahani S.pd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2053736640300003 : HJ. NINA CHANIFAH : NON PNS : : NON PNS : : 10-07-1988 : Perempuan : SURABAYA, 21-07-1958 : S1 : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD NURUL HIDAYAH I : : BUBUTAN : : 20539189 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD NURUL HIDAYAH I Peserta,

2012

Hj. Nina ChanifahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1635759660300112 : LENNY TRIWULANDARI S.Pd : PNS : 198103032011012007 : II/B : : 01-07-2006 : Perempuan : SURABAYA, 03-03-1981 : S1 : Unesa, PGSD : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN BUBUTAN IV SURABAYA : JL. SEMARANG 90 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-3295432 : 20532958 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN BUBUTAN IV SURABAYA Peserta,

2012

Lenny Triwulandari S.pdNIP. NIP. 198103032011012007

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 7534746649300012 : IDA MAIMUNAH : PNS : 19680202 200801 2020 : II/B : : 01-01-2008 : Perempuan : SURABAYA, 02-02-1968 : S1 : Universitas Pgri Adi Buana, Bimb.& Konseling : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN TEMBOK DUKUH III SURABAYA : Jl. Asem Jaya Sekolahan 1 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : (031) 5325378 : 20532288 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN TEMBOK DUKUH III SURABAYA Peserta,

2012

Ida MaimunahNIP. NIP. 19680202 200801 2020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2652742647300002 : AMIYAH S.P d : PNS : 196403202001012008 : II/B : : 01-08-1987 : Perempuan : SIDOARJO, 20-03-1964 : S1 : Unesa, PGSD : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N JEPARA II No.91 : Jl. Purwodadi No.84 Surabaya : BUBUTAN : 031-3543807 : 20533517 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N JEPARA II No.91 Peserta,

2012

Amiyah S.p DNIP. NIP. 196403202001012008

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9552753655200012 : M. Sjaiful Ghozalie : NON PNS : : NON PNS : : 06-08-2001 : Laki-laki : SURABAYA, 20-02-1975 : SMA : Ma Negeri Surabaya, Pendidikan Agama Islam : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Uswatun Hasanah : Dupak Magersari 1 : BUBUTAN Kode Pos:60171 : (031) 3539911 : 20541300 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Uswatun Hasanah Peserta,

2012

M. Sjaiful GhozalieNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6039736638300063 : LILIK ENDUN A.Ma.Pd. : PNS : 19580707 198010 2 006 : III/C : : 01-10-1980 : Perempuan : MOJOKERTO, 07-07-1958 : D3 : 0, PGSD : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN BUBUTAN IV SURABAYA : JL. SEMARANG 90 : BUBUTAN Kode Pos:0 : 0 : 20532958 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN BUBUTAN IV SURABAYA Peserta,

2012

Lilik Endun A.ma.pd.NIP. NIP. 19580707 198010 2 006

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9437748650300052 : MUIZAH S.Pd : PNS : 19700105 200801 2 026 : III/B : : 01-08-1995 : Perempuan : SURABAYA, 05-01-1970 : S1 : Ikip Pgri Surabaya, Bahasa Inggris : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N TEMBOK DUKUH : JL. DEMAK 45 SURABAYA : BUBUTAN : 031-5456776 : 20532286 : [157] Bahasa Inggris : [157] Bahasa Inggris : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N TEMBOK DUKUH Peserta,

2012

Muizah S.pdNIP. NIP. 19700105 200801 2 026

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5461760662300033 : Fx Dawud Suprobowo : NON PNS : : NON PNS : : 19-07-2004 : Laki-laki : BANDUNG, 29-11-1982 : S1 : Universitas Adi Buana, FBSID : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Katholik Stella Maris : Jl. Tembaah 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : : 20539089 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Katholik Stella Maris Peserta,

2012

Fx Dawud SuprobowoNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 3143733635300013 : SULASTRI : PNS : : II/A : : 01-02-1975 : Perempuan : PAMEKASAN, 11-08-1955 : SMA : :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N BUBUTAN XIII : : BUBUTAN : : 20532902 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N BUBUTAN XIII Peserta,

2012

SulastriNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 8852749651300112 : CHRISTIN LUSIANA S.Pd : PNS : 19710520 200801 2 010 : II/B : : 14-07-1990 : Perempuan : SURABAYA, 20-05-1971 : S1 : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Guru Sekolah Dasar : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN JEPARA I/90 : Purwodadi Raya No.84 Surabaya : BUBUTAN : 031-3543980 : 20533516 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN JEPARA I/90 Peserta,

2012

Christin Lusiana S.pdNIP. NIP. 19710520 200801 2 010

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2738747649200062 : MOCH. RICHAD MUTALIP : NON PNS : : NON PNS : : 16-07-2007 : Laki-laki : SURABAYA, 06-04-1969 : SMA : Sgo Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD K Abdullah Ubaid I : Tembok Dukuh 22-24 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : (031) 5463216 : 20539170 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD K Abdullah Ubaid I Peserta,

2012

Moch. Richad MutalipNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9861763664300002 : ZUHRIAH A S.Pd : PNS : 198505292011012016 : II/B : : 01-03-2011 : Perempuan : SURABAYA, 29-05-1985 : S1 : Unesa, PGSD : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDN BUBUTAN IV SURABAYA : JL. SEMARANG 90 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : 031-3295432 : 20532958 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDN BUBUTAN IV SURABAYA Peserta,

2012

Zuhriah A S.pdNIP. NIP. 198505292011012016

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1047750651300023 : Musri Handayati S.Pd : PNS : 197207152006042020 : II/B : : 01-01-1990 : Perempuan : BOJONEGORO, 15-07-1972 : S1 : Ikip Widya Dharma, Bahasa/sastra Indonesia : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N Bubutan II-70 Surabaya : Jl. Koblem Tengah No.21 Surabaya : BUBUTAN Kode Pos:66171 : 031-5481828 : 20532956 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N Bubutan II-70 Surabaya Peserta,

2012

Musri Handayati S.pdNIP. NIP. 197207152006042020

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1957752654300032 : Rini Widiastuti S.Pd. : PNS : 197406252006042018 : II/C : : 01-04-2006 : Perempuan : Surabaya, 25-06-1974 : S1 : Ikip Negeri Surabaya, ADMINISTRASI PERKANTORAN : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD N Tembok Dukuh III/85 Surabaya : Jl. Asem Jaya Sekolahan 1 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : (031) 5325378 : 20532288 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD N Tembok Dukuh III/85 Surabaya Peserta,

2012

Rini Widiastuti S.pd.NIP. NIP. 197406252006042018

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9940763665300072 : NURUL QODRIYAH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 16-07-2004 : Perempuan : LAMONGAN, 08-06-1985 : S1 : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Pendidikan bahasa Inggris : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MARGORUKUN : Margorukun I/19 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20533137 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MARGORUKUN Peserta,

2012

Nurul Qodriyah S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9953764665300052 : ERLIA KUMALA SARI S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2004 : Perempuan : SURABAYA, 21-06-1986 : S1 : St-kip Bina Insan Mandiri, Bahasa/sastra Indonesia : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD DUMAS SURABAYA : Jl. Raya Jepara No.2 : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031-3572514 : 20531915 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD DUMAS SURABAYA Peserta,

2012

Erlia Kumala Sari S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9933752654300012 : SITI NURHAYATI S.Pd. : NON PNS : : NON PNS : : 05-03-2000 : Perempuan : SURABAYA, 01-06-1974 : S1 : Unesa, Sejarah : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Kh Ridwan Abdullah : JL BUBUTAN VI NO 2 LT.2 : BUBUTAN Kode Pos:60117 : 0315461372 : 20532847 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Kh Ridwan Abdullah Peserta,

2012

Siti Nurhayati S.pd.NIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 4958758659300052 : Robiatuz Zakiyah : NON PNS : : NON PNS : : 02-02-2004 : Perempuan : Surabaya, 26-06-1980 : SMA : Sma Wachid Hasyim, Bahasa : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Kh Thohir Bakri : Jl. Gundih III/32 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : (031) 5458460 : 20532867 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Kh Thohir Bakri Peserta,

2012

Robiatuz ZakiyahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 5436757659300043 : Siti Barokah SPd : NON PNS : : NON PNS : : 23-08-2005 : Perempuan : Trenggalek, 04-11-1979 : S1 : Universitas, PPKn : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD RW X DEMAK JAYA : JL. DEMAK JAYA III / 55 SURABAYA : BUBUTAN : (031) 5460280 : 20532849 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD RW X DEMAK JAYA Peserta,

2012

Siti Barokah SpdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1142740641300113 : Mulyati : NON PNS : : NON PNS : : 02-07-1982 : Perempuan : Surabaya, 10-08-1962 : SMA : Spg Kahdijah, PGSD : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD MARGORUKUN : Margorukun I/19 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : : 20533137 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD MARGORUKUN Peserta,

2012

MulyatiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 9851745647300032 : Chalumi Shofiyah : NON PNS : : NON PNS : : 02-02-1991 : Perempuan : Surabaya, 19-05-1967 : D3 : Mma Bahrul Ulum, Agama Islam : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Kh Thohir Bakri : Jl. Gundih III/32 : BUBUTAN Kode Pos:60172 : (031) 5458460 : 20532867 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Kh Thohir Bakri Peserta,

2012

Chalumi ShofiyahNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2933760661300052 : Nila Faiza A Ma : NON PNS : : NON PNS : : 20-07-2005 : Perempuan : SURABAYA, 01-06-1982 : D2 : Stipi Khodijah, PGTK : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDS K.A Ubaid II Surabaya : Tembok Dukuh 22-24 : BUBUTAN Kode Pos:60173 : 031-5463216 : 20539171 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDS K.A Ubaid II Surabaya Peserta,

2012

Nila Faiza A MaNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1157764666300023 : SATUD DHAMUL HIMAYAH S.Pd : NON PNS : : NON PNS : : 03-08-2005 : Perempuan : SURABAYA, 25-08-1986 : S1 : Pgri Adi Buana Surabaya, MATEMATIKA : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SDS K.A Ubaid III Surabaya : JL. MARGODADI III NO. 76 SURABAYA : BUBUTAN : 031-5463216 : 20539172 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SDS K.A Ubaid III Surabaya Peserta,

2012

Satud Dhamul Himayah S.pdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 1435763666300002 : Fransisca Wantiyati S. Pd : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-2006 : Perempuan : KULONPROGO, 03-01-1985 : S1 : Universitas Terbuka, PGSD : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Katholik Stella Maris : Jl. Tembaah 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : : 20539089 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Katholik Stella Maris Peserta,

2012

Fransisca Wantiyati S. PdNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2239759660300023 : Widia ingrum : NON PNS : : NON PNS : : : Perempuan : KUTAI, 07-09-1981 : S1 : Wijaya Kusuma, Bahasa Inggris : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Dumas : Jl. Raya Jepara No.2 : BUBUTAN Kode Pos:60171 : 031-3572514 : 20531915 : [ _ _ _ ] ____________________________________ : [ _ _ _ ] ____________________________________ : ____ jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Dumas Peserta,

2012

Widia IngrumNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 2448746652300002 : SITTI HANIFAH S.Pd.I : NON PNS : : NON PNS : : 17-07-2000 : Perempuan : Pamekasan, 16-01-1968 : S1 : Unesa Sby, PGSD : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Roudlotul Ulum : Jl. Dupak Baru 3/43A : BUBUTAN : 031-3570108 : 20532848 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Roudlotul Ulum Peserta,

2012

Sitti Hanifah S.pd.iNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K 2. Nama Lengkap 3. Status PNS 4. NIP 5. Golongan 6. SK Inpasing 7. TMT Pendidik 8. Jenis Kelamin 9. Tempat, Tgl Lahir 10. Pendidikan Terakhir, Prodi Nama Perguruan Tinggi Tahun Lulus

: 6337746647200013 : Sunarji : NON PNS : : NON PNS : : 01-07-1995 : Laki-laki : BLITAR, 05-10-1969 : D3 : Ikip Malang, Pend Agama Katholik : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Bidang Studi Sertifikasi 14. Beban Kerja 15. TMT Pengawas, Status Pengawas 16. Tugas Tambahan 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama b. Alamat c. Kecamatan d. Telepon e. N P S N : SD Katholik Stella Maris : Jl. Tembaah 18-22 : BUBUTAN Kode Pos:60174 : : 20539089 : [027] Guru Kelas SD : [027] Guru Kelas SD : 24 jam perminggu : , (Sekolah / Guru) :

Surabaya, Kepala Sekolah SD Katholik Stella Maris Peserta,

2012

SunarjiNIP. NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi GolonganForm verifikasi sebagai