PERSATUAN PENGENDALI INFEKSI CABANG JAKARTA RAYA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANGFORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan:.... Tgl masuk/Jam :..............................

Cara dirawat: Emergency/Elektif No.Rekam Medik:..............................I. Identitas Pasien

1. Nama Pasien:......................................

2. Umur

:th/bln/hr

3. Jenis Kelamin: L/ P

4. Alamat

:

II.DIAGNOSA WAKTU MASUK: ......................................................III. Pindah ke Ruangan 1................................tgl.....................................

2................................tgl......................................

VI. Faktor resiko selama dirawat

NoJenis TindakanLokasiTanggal PemasanganNama PemasangTotal HariTanggal Infeksi

MulaiLepas

1Intra Vena Cateter

CVP

Umbilikal

Arteri

Vena Perifer

2Cateter Urine

3Ventilasi Mekanik

Trakeostomie

4Lain-Lain

Drain

NGT

Simino

Faktor Penyakit

Hasil laboratorium:

HBS Ag

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Anti HCV

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Anti HIV

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa

Lain-lain

: ......................................................

V. TINDAKAN / OPERASI ..............................................................................................

1. DIAGNOSA ......................................................................................................

......................................................................................................2. Tanggal operasi1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt

2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt

3 Jenis Operasi: Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor

4. Tindakan Operasi: Cito

Elektif

5. ASA`score

: 1

2

3

4

5

VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL1. ILO

ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur: ...........................................................................................................................

2. ISK

ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur: ...........................................................................................................................

3. Pneumonia

ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur: ...........................................................................................................................

4. IADP

ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur: ...........................................................................................................................

5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus)...... ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur: ...........................................................................................................................

VII. Pemakaian Antimikroba

Profilaksis / pengobatan 1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................

2..................................................dosis mulai tgl....................s/d.....................

3..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................

4..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................

Waktu pemberian: Preoperasi/ selama / sesudah operasi

VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ................................................................ Pindah ke RS

: ................................................................

Diagnosa Akhir

: ................................................................

Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir

Ka. Ruangan

............................................................

..............................

Nama jelas

Nama jelas

Leukocyt: .

LED: .

GDS:..

Keterangan :

Formulir surveilans diisi oleh pelaksana INOK di ruangan yang diberi tugas dan diketahui oleh Koordinator Unit

Setiap pasien baru dilengkapi Formilir Surveilans

Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di ruangan perawatan

Pasien yang masuk dari admission/ Poliklinik diisi oleh perawat perawatan

Pasien Post operasi pada bagian Tindakan operasi/ diisi oleh perawat OK dan di serah terimakan ke perawat perawatan

Laporan dikirim ke komite PPI

Pada bagian akhir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien post operasi

Formulir Surveilans pasien operasi pulang yang kontrol ke poliklinik akan di serahkan oleh pelaksana Inok di ruangan ke perawat poli untuk diisi

Hasil radiologi :..