SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

JALUR PMDKPNPOLITEKNIK NEGERI JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama mahasiswa

:

( L / P ) Tempat / tanggal lahir

: Nomor Induk Mahasiswa

: Jurusan / Program Studi

: Jenjang / Program Studi

: ( D3 dan D4 ) Alamat tempat tinggal

:

Telepon / HP : Alamat surat menyurat

:

Nama orang tua / wali )*

: Pekerjaan

: Alamat tempat tinggal

: Nama Ibu

: Pekerjaan

:

Telepon / HP : Kode Pos

: Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia;

1. Membayar lunas seluruh biaya pendidikan yang telah ditetapkan ( sesuai pengumuman ).

2. Apabila registrasi administrasi dan akademik telah dilakukan, oleh karena sesuatu alasan apapun mengundurkan diri sebagai mahasiswa baru Program PMDKPN tahun akademik 2015 /2016, maka seluruh biaya pendidikan yang telah disetorkan ( sesuai poin 1 diatas ) tidak dapat diminta kembali.3. Mentaati semua peraturan-peraturan yang berlaku dilingkungan Politeknik Negeri Jakarta.4. Melaksanakan registrasi administrasi ( pelunasan biaya pendidikan ) dan registrasi akademik tiap awal semester sesuai jadwal dan persyaratan yang ditetapkan oleh Pimpinan Politeknik Negeri Jakarta.

5. Menerima segala keputusan Direktur atau Pimpinan Politeknik Negeri Jakarta lainnya dalam menjalankan peraturan-peraturan pendidikan.

6. Bersedia menerima sanksi akademik atas pelanggaran yang saya lakukan sesuai peraturan Politeknik Negeri Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani berdasarkan kesadaran sendiri.Depok, .2015Orang tua / Wali )* Mahasiswa Ybs,

(..) ()

Mengetahui :

a.n. Direktur Politeknik Negeri Jakarta

Pembantu Direktur Bidang Akademik,Fachruddin, S.T.M.T.

NIP. 19560201 198603 1 002

*) Coret yang tidak perlu

Bubuhkan tanda tangan diatas materaiMateraiRp. 6.000,-