Certificate No : JKT 0500123

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTAJalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

SURAT IZIN KONSTRUKSI PENGAWASAN INFEKSINo.Surat Izin :

Lokasi Konstruksi : Tanggal Projek Dimulai :Koordinator Projek : Estimasi Lama kerja : Kontraktor yang Bertanggungjawab : Tanggal Surat Izin Berakhir : Pengawas : No. Telp :

YA TDK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TDK GROUP KONTROL RISIKO INFEKSITipe A: Inspeksi, aktifitas non-invasif Group 1: Risiko RendahTipe B: Skala kecil, durasi singkat, level medium hingga tinggi Group 2: Risiko Medium

Tipe C: Aktifitas mengahasilkan debu tingkat medium hingga tinggi, memerlukan satu shift kerja untuk penyelesaiannya

Group 3: Risiko Tinggi

Tipe D: Durasi tinggi dan aktifitas konstruksi menuntut shift kerja berturutan

Group 4: Risiko Paling Tinggi

KELAS I1. Pelaksanaan kerja dengan metode mengurangi

peningkatakan debu dari operasional konstruksi2. Sesegera mungkin memindahkan atap plafon

untuk inspeksi visual

3. Pembongkaran minor untuk modifikasi

KELAS II1. Menyediakan cara yang berarti untuk

mengurangi debu yang dilepaskan ke udara bebas

2. Pengembunan (pelapisan kabut air) untuk mengontrol debu saat pemotongan

3. Segel pintu tidak terpakai dengan lakban/plester

4. Tutup dan segel lubang angin 5. Bersihkan/lap permukaan dengan disinfekstan

6. Isi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam wadah yang tertutup rapat

7. Membersihkan lantai/Pel basah atau vakum dengan vakum yang difilter dengan HEPA sebelum meninggalkan area kerja

8. Tempatkan “keset” debu di pintu masuk dan keluar area kerja

9. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di area kerja

KELAS III1. Isi surat izin control infeksi sebelum konstruksi

dilakukan 2. Isolasi system HV AC di area dimana

pekerjaandilakukan untuk mencegah system kontaminasi debu

3. Lengkapi semua pembatas area kerja atau menerapkan metode balok control sebelum pekerjaan dilaksanakan

4. Mengawasi tekanan udara negative di dalam area kerja dengan menggunakan HEPA dilengkapi dengan uni filtrasi udara

5. Tidak memindahkan palang sebelum pekerjaan selesai dilakukan, dilakukan secara menyeluruh oleh Unit pelayanan lingkungan

6. Vakum ruangan dengan vakum yang difilter dengan HEPA

7. Membersihkan lantai/Pel dengan disinfektan8. Pindahkan material pembatas area kerja dengan hati-

hati untuk mengurangi penyebaran kotoran dan puing-puing konstruksi

9. Penuhi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam wadah yang tertutup rapat

10. Tutup wadah atau gerobak buangan (limbah). Tutup dengan plester.

11. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di tempat dimana pekerjaan dilakukan

Tanggal

Inisial

Certificate No : JKT 0500123

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTAJalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

KELAS IV1. Isi surat izin control infeksi sebelum konstruksi

dilakukan 2. Isolasi system HV AC di area dimana pekerjaan

dilakukan untuk mencegah system kontaminasi debu

3. Lengkapi semua pembatas area kerja atau menerapkan metode balok control sebelum pekerjaan dilaksanakan

4. Mengawasi tekanan udara negative di dalam area kerja dengan menggunakan HEPA dilengkapi dengan uni filtrasi udara

5. Segel lubang, pipa, saluran, dan bolong (kebocoran) secara benar.

6. Dirikan kamar depan dan minta semua personel untuk melewati ruangan tersebut sehingga mereka bisa “dibersihkan” vakum pembersih HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat menggunakan pakaian atau kertas penutup yang dapat dilepas setiap kali meninggalkan area kerja.

7. Semua personel memasuki area kerja diminta untuk menggunkan sepatu tertutup

8. Tidak memindahkan pembatas area kerja sebelum pekerjaan selesai dilakukan, dilakukan secara menyeluruh oleh Unit pelayanan lingkungan

9. Vakum ruangan dengan vakum yang difilter dengan HEPA

10. “Membersihkan lantai/Pel” dengan disinfektan.11. Pindahkan pembatas area kerja dengan hati-hati

untuk mengurangi penyebaran kotoran dan puing-puing konstruksi

12. Penuhi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam wadah yang tertutup rapat

13. Tutup wadah atau gerobak buangan (limbah). Tutup dengan plester.

14. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di tempat dimana pekerjaan dilakukan.

15. Pengukuran udara ambeien saat pelaksanaan dan setelah konstruksi selesai.

Tanggal

Inisial

Syarat Tambahan :

Tanggal

Pengecualian/Tambahan untuk izin ini Tanggal dicatat dalam lampiran memorendum

Izin Diminta oleh : Izin Disahkan oleh :

Menyetujui,

Kepala PGS & ME

Teguh Ario Tejo, ST

Ketua Komite Mutu

dr. Farid Aziz, SpTHT

Ka. Sub Komite K3 & Patient Safety

Dede Sri Mulyana, SKM, MARS

Kontraktor Pelaksana Ka. Sub Komite PPI

Ns. Siti Aminah, SKep