7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

1/9

STATUS PASIEN THT-KL

1) IDENTITAS

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

Alamat :

Suku Bangsa :

Agama :

No. MR :

Pekerjaan :

Tanggal Pemeriksaan :

2) ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :2. Keluhan Tamahan :

!. Ri"a#at Pen#akit Sekarang :

$. Ri"a#at Pen#akit Ter%ahulu :

&. Ri"a#at Pen#akit Keluarga :

3) STATUS GENERALIS

1. Kea%aan umum :

1

KEPANITERAAN KLINIK SENIORILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RSUD CUT MEUTIAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

2/9

2

2. Kea%aan 'en#akit :

!. Kesa%aran :

$. Tekanan (arah : ) mm*g

4) STATUS LOKALIS

1) Auriku!

1" Pi##! K!#!# Kiri

Kelainan Kongenital : + +

,thematoma : + +

Perikon%ritis : + +

-istel retroaurikular : + +

ain+lain :

2" K!#!i$ Auriku!ri$ K!#!# Kiri

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

3/9

3

*i'eremis : + +

/%ema : + +

-urunkel : + +

Tragus sign : + +

Serumen : + +

Sekret : + +

0or'us alienum : + +

ain+lain :

3" M%&'r!# Ti&(!#i K!#!# Kiri

Bentuk :

arna :

Relek 3aha#a :

Bulging : + +

Retraksi : + +

Ru'tur : + +

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

4/9

4

Perorasi : + +

4" T%$ P%#%#*!r!# Fu#*$i+#! ,T%$ P%#%#*!r!#G!r(u T!!)

T%$ G!r(u T!! T%i#*! Kiri T%i#*! K!#!#

Tes RinneTes eerTes S"3h"aa3h

.K%$!# /

2) N!$!

1" N!$! Ek$0%r#u$

(eormitas : +

-raktur : +

Tumor : +

2" K!u& N!$i K!#!# Kiri

o Ri#+$k+(i A#0%ri+r

Mukosa :

Krusta : + +

Sekret : + +

Massa : + +

Konka inerior :

Se'tum :

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

5/9

5

Pasase u%ara :

ain+lain :

o Ri#+$k+(i P+$0%ri+r

Mukosa nasoaring :

Massa : + +

Post nasal %ri' : + +

ain+lain : + +

3) C!u& Ori$

1. Biir :

2. i%ah :

!. 4igi :

$. ,roaring :

T+#$i P!!0i#! K!#!# Kiri

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

6/9

6

Besar tonsil : T T

Kri'ta : + +

(en%ritus : + +

Perlengketan : + +

ain+lain :

F!ri#*

Mukosa :

4ranul :

Bulging :

Releks muntah :

&. Palatum :

5. U6ula :

7. aring :

o aringosko'i 8n%ire3t

/'iglotis :

9alekula :

4) M!k$i+ !$i!

Simetris : +

Massa : +

Parase N.0ranialis : +

*ematoma : +

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

7/9

7

) C+i K!#!# Kiri

o Pemesaran K4B

U''er jugular : + +

Mi% jugular : + +

o"er jugular : + +

Sumental : + +

Suman%iular : + +

0olli anterior : + +

Su'ra 3la6ikula : + +

o Kaku ku%uk :

o Retraksi su'rasternal :

o Kelainan lain :

) PEMERIKSAAN PENUN5ANG

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

8/9

8

6) DIAGNOSIS 7ANDING

1.

2.

!.

$.

8) Di!*#+$! K%r9!

:) T%r!(i

Non Me%ikamentosa

Me%ikamentosa

o

o

7/25/2019 Form Status Pasien THT RSU Cut Meutia Aceh Utara

9/9

9

o

o

o

o

L+k$%u&!;%< 2=14 Pr%>%(0+rP%&'i&'i#*

,r" I#r! ?!>r%i#i