KELENGKAPAN DOKUMEN SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL)

Nama Perusahaan :

Penanggung Jawab Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

A. DATA ADMINISTRASI

1. FC KTP Penanggung Jawab Perusahaan :

2. FC NPWP Perusahaan :

3. FC Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :

4. FC Surat Keterangan Domisili Perusahaan :

5. FC Pendaftaran Penanaman Modal :

6. FC Seluruh Akte & Pengesahan Perusahaan :

B. DATA FISIK

1. Matrik Surat Pernyataan :

2. Pemilahan Sampah Basah & Kering (Foto Terlampir) :

3. Penandaan Kawasan Dilarang Merokok (Foto Terlampir) :

4. Penghijauan di Lingkungan Kantor (Foto Terlampir) :

5. Surat Tugas Pengawasan KDM (Kawasan Dilarang Merokok) :

Keterangan :

- Jika Sudah Ada Beri Tanda : √

- Jika Belum Ada Beri Tanda : X

DIKETIK ULANG KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Nomor Telepon & HP : ………………………………………………………………..

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………..

Nomor Telp. Perusahaan : ………………………………………………………………..

Jenis Usaha/Sifat Usaha : ………………………………………………………………..

Status Tempat Usaha : ………………………………………………………………..

Kapasitas Produksi : ………………………………………………………………..

Perizinan Yang Dimiliki : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh

usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang

berwenang. 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha

dan/atau kegiatan. 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami bersedia

bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1. 2. 3. 4. 5. dst

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. 2. 3. 4. 5. dst

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

No : Tanggal : Jakarta, ………………………………

Menyetujui, Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Adm. Jakarta Pusat

Ir. Sri Ratu Mulyanti NIP 196609111994032006

Yang menyatakan, PT / CV ……………………………

TTD + Materai Rp6000 + Cap Perusahaan

Nama & Jabatan

DIKETIK ULANG

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP PT/CV ……………………………………………………………………………………..

NO. KOMPONEN LINGKUNGAN

SUMBER DAMPAK

TOLAK UKUR DAMPAK TUJUAN PENGELOLAAN

UPAYA PENGELOLAAN

LOKASI PELAKSANAAN PENGELOLAAN

1. Limbah Cair PerGub Prov. DKI Jakarta No. 122/2005 tentang Pengelolaan Air LImbah Domestik di Prov. DKI Jakarta

2. Limbah Padat - UU No. 18/2008 ttg. Pengelolaan Sampah

- PerDa Prov. DKI Jakarta No. 5/1998 ttg. Kebersihan Lingkungan di Wilayah DKI Jakarta

3. Kualitas Udara - PerDa Prov. DKI Jakarta No. 2/2005 ttg. Pengendalian Pencemaran Udara

- PerGub Prov. DKI Jakarta No. 88/2010 ttg. Perubahan atas PerGub No.75/2005 ttg. Kawasan Dilarang Merokok

Jakarta, ………………………… Yang Menyatakan, Direktur PT /CV ……………………. TTD + Materai Rp6000 + Cap

…………………………………………..