8/16/2019 Form Skpi Utk Prodi

http://slidepdf.com/reader/full/form-skpi-utk-prodi 1/4

FORMSURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

NAMA :

NIM :

PRODI :

I. KEGIATAN AKADEMIK A. SEMINAR/WORKSHOP/PELATIHAN

N

O

NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU

LEVEL

(Lokal,

Naso!al,I!"#$!aso!al%

KETERLI&ATAN

(P#s#$"a,P$#s#!"#$%

KETERANGAN

&. PENELITIAN, PKM, STUDENT E'HANGE, PPL, KKN, MAGANG DI LUAR NEGERI, DLL

N

ONAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU SUM&ER DANA KETERANGAN

8/16/2019 Form Skpi Utk Prodi

http://slidepdf.com/reader/full/form-skpi-utk-prodi 2/4

. KOMPETISI AKADEMIK (ON MIPA, OSN PERTAMINA, DLL%

N

ONAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU

LEVEL

(Lokal,

Naso!al,

I!"#$!aso!al%

PRESTASI

 )ANG DI APAIKETERANGAN

II. KEGIATAN NON AKADEMIK (ORGANISASI DAN KEGIATAN LAINN)A%A. ORGANISASI

N

ONAMA ORGANISASI TEMPAT DAN WAKTU

LEVEL(Lokal,

Naso!al,

I!"#$!aso!al%

KETERLI&ATAN

(K#"*a,

A!++o"a%

KETERANGAN

8/16/2019 Form Skpi Utk Prodi

http://slidepdf.com/reader/full/form-skpi-utk-prodi 3/4

&. PERLOM&AAN/KEJUARAAN/KEGIATAN

NO

NAMA KEGIATAN TEMPAT DAN WAKTU

LEVEL

(Lokal,Naso!al,

I!"#$!aso!al%

PRESTASI )ANGDI APAI

KETERANGAN

Bandung, 2015

Mengetahui,Ketua Program Studi Pendidikan Imu Kom!uter "#e#uaikan dengan !rodi$ %i#uda&an,

 'a(ang Ku#nendar, M)*) "#e#uaikan dengan ka !rodi$ +++++NIP)1-50.01 200/12 1 001 "#e#uaikan dengan ni! ka!rodi$

8/16/2019 Form Skpi Utk Prodi

http://slidepdf.com/reader/full/form-skpi-utk-prodi 4/4

ATATAN &UKTI FISIK DILAMPIRKAN