Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah

Desa/Kelurahan :.....................................Kecamatan :.....................................

No Masalah Lokasi Keterangan

(1) (2) (3) (4)123456

dst

Majalengka,.......................,2012 Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013

Desa/Kelurahan :.....................................Kecamatan :.....................................

No Urusan/Program/Kegiatan Sasaran Volume LokasiSumber Pembiayaan & Biaya

(Rp) Ket.Swadaya APB Desa Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)1234

dst

Majalengka,.......................,2012 Kepala Desa/Kelurahan...........................

BERITA ACARAHASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN

DESA/KELURAHAN.....................KECAMATAN.....................KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini.............tanggal.......Bulan....Tahun.........dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan.......bertempat di.............dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I.

Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh..........., serta dihadiri oleh.......orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II, yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut :

Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : ..............Orang1. Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : ..............Orang2. Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup kegiatannnya dalam skala

desa/kelurahan, meliputi:

a. PKK Desa/Kelurahan............... : ..............Orangb. P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan............. : ..............Orangc. LPM Desa/Kelurahan.................... : ..............Orangd. Kelompok Tani............... : ..............Orange. Organisasi.................... : ..............Orang

Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber, dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III, khususnya tentang :

1. Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang;

2. Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan;

3. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan.

Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut :1. Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya;2. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten, APBD Provinsi,

APBN, dan Sumber Dana Lainnya;3. Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk

memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.

..............................,.......................2012

Mengetahui ;Kapala Desa/Kelurahan......... Ketua Tim Penyelenggara

Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan..........

Musrenbang Desa/Kelurahan

Formulir A-3

S U R A T M A N D A TNomor :...................

Pada hari ini.............Tanggal..............Bulan..........Tahun Dua Ribu Dua Belas, telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan............/Kecamatan.........Kabupaten Majalengka), dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir :

MEMBERI MANDAT :Kepada :1. Nama :.....................................

Tempat/Tgl. Lahir :.....................................Alamat :.....................................Pekerjaan/Jabatan :.....................................

2. Nama :.....................................Tempat/Tgl. Lahir :.....................................Alamat :.....................................Pekerjaan/Jabatan :.....................................

3. Nama :.....................................Tempat/Tgl. Lahir :.....................................Alamat :.....................................Pekerjaan/Jabatan :.....................................

Untuk :Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan............/Kecamatan......... Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui;Kepala Desa/Lurah..................

selakuPenanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel)

Formulir A-4

Formulir A-5Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013

Desa/Kelurahan :.....................................Kecamatan :.....................................

NoUrusan/

Program/Kegiatan

Sasaran Volume Lokasi

Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp)

Ket.APBDKab.

APBDProv.

APBN/BLN

Sumber dana

lainnya

Jumlah

(1)

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1

2

Urusan PendidikanProgram :.............1..........................2..........................3.Dst

Urusan PendidikanProgram :.............1..........................2..........................3.Dst

Majalengka,.........................,2012Kepala Desa/Kelurahan...........................