FORMULIR REGISTRASI1 NO PESERTA SNMPTN :2 NAMA :3 NAMA ORANG TUA- AYAH :- IBU :4 PEKERJAAN ORANG TUA- AYAH :- IBU :5 PENGHASILAN ORANG TUA- AYAH :- IBU :6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI :Data te!e"#t !a$a "#at %e&'a& !e"e&a&$a( a)a"*+a !a$a ,e,"e*-a& %ata $a&' t*%a- "e&a( !a$a!a&''#) %*-e&a-a& !a&-!* %a* U&*.e!*ta! Be&'-#+#/D*-eta0#*Oa&' T#a12a+*333333333333333333Be&'-#+#(2415H5,at Sa$aMaterai Rp. 3.000,-333333333333333333KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BENGKULUJa+a& 2/R/ S#)at,a& Ka&%a&' L*,#&Be&'-#+# 36371ATe+e)5&: 847369 21174( 21664 :a-!*,*+e: 847369 22145La,a&: ;;;/#&*"/ata1!e%a&' ,e&'*-#t* -#+*a0 %* Pe'##a& T*&''* Ne'e* +a*&/De,*-*a& )e&$ataa& *&* !a$a "#at %e&'a& !e"e&a&$a %a& %e&'a& )e a!a ta&''#&' ?a;a"/ A)a"*+a %*-e,#%*a& 0a* )e&$ataa& *&* te&$ata t*%a- "e&a( !a$a "e!e%*a ,e&e*,a !a&-!* !e!#a*%e&'a& )eat#a& $a&' "e+a-# %* U&*.e!*ta! Be&'-#+#/Be&'-#+#( J#+* 2415Me&'eta0#*Oa&' T#a12a+* Ya&' Me,"#at Pe&$ataa&Metea*R) 3444(-/ / / / / / / / / / / / / / // / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BENGKULUJa+a& 2/R/ S#)at,a& Ka&%a&' L*,#&Be&'-#+# 36371ATe+e)5&: 847369 21174( 21664 :a-!*,*+e: 847369 22145La,a&: ;;;/#&*"/a