PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

Nama Pasien: Tanggal Dititipkan: No.RM: Jam Dititipkan: Tgl Lahir: Alamat: No Jenis Harta / Barang Jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tembilahan, Petugas RS Yang Menerima

(.............................)Saksi-saksi: Alamat Tanda Tangan a..............................................................(.............................) b..............................................................(.............................) *) Dalam keadaan khusus, pasien tidak sadar saksi minimal dua orang dari pihak rumah saksi