RS Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso SurakartaJl. Ahmad Yani, Pabelan, Surakarta 57162Telp: (0271 71!!5" #a$: (0271 71!05"PENILAIAN PRA SEDASI DAN ANESTESIDiisi oleh Pasien :SOSIALUmur ________ Jenis kelamin : L PMenikah : Y T Pekerjaan : _______________KEBIASAANMerokok : Y T Sebanyak :____________ Alkohol : Y T Sebanyak : ____________ PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari!bat yan" biasa diminum :Pen""unaan Aspirin rutinYT Aler"i plester YT Aler"i obat YT Aler"i makananY T Aler"i lateks YTRIWAYAT KELUARGA Apakah keluar"a pernah mendapat permasalahan seperti di ba#ah ini$Perdarahan yan" tidak normalYTPermasalahan dalam pembiusanYT %iabetesYTAsma YTRIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di ba#ah ini$ Perdarahan yan" tidak normal: Y TSeran"an jantun":Y T&epatitis'sakit kunin"Y TMen"orokY T(e"ur"itas: asam lambun"'maa" Y T&ipertensi: Y T Anemia ' kuran" darahY TSumbatan jalan na)as saat *yeri dada Y Ttidur' sleep apnea:YTAsma Y T %iabetes ' sakit "ulaY TPin"san Y T Apakah pasien pernah mendapatkan trans)usi darah$ Y T +ila Ya, tahun berapa : _______Apakah pasien pernah di periksauntuk dia"nosis &-.$ Y T +ila Ya, tahun berapa : _______&asil pemeriksaan &-.Positi)*e"ati) Apakah pasien memakai :/a0amataY T Alat bantu den"ar:YT 1i"i palsu:YT(i#ayat operasi : +elum pernah operasiPernah operasi2 Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia :Anestesia lokal 3 komplikasi'reaksi:Anestesia re"ional 3 komplikasi'reaksi :Anestesia umum 3 komplikasi'reaksi:Pera#at Pasien'keluar"a pasien (444444444422( 444444444444%&' : %ama :Tan((al )ahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika adaDiisi oleh DokterKAJIAN SISTE &ilan"nya "i"i Ya Tidak Sakit dada Ya TidakMasalah mobilisasi leher Ya Tidak %enyut jantun" tidak normal Ya TidakLeher pendekYa Tidak Sedan" hamil Ya TidakStroke Ya Tidak /ejan" Ya TidakSesak napas Ya Tidak !besitas Ya TidakPEERIKSAAN !ISIKG"S : ########Tekanan darah : _______((: ________*adi : _______Suhu : _______ Tin""i : ________ +erat: _______+M- : ________ .AS : _______+uka mulut 5 6 jari Y T1i"i palsu YTJarak Thyromental 5 7 jari Y TMallampati ------ -.1erakan leher maksimalY TKEADAAN UU/epala:___________ Sklera : ___________8onjun"ti9a: ___________ Leher : ______________________________Paru3paru :_________________________________________________________________________________________Jantun":_________________________________________________________________________________________Abdomen: _________________________________________________________________________________________:kstremitas : ________________________________________________________________________________________LABORATORIU (bila tersedia &b'&t'L'Plt: _____________________ :/1 (;< Tahun keatas : ______________ PPT'APTT: _____________________ (ont"en dada : ______________________ 1%S : ______________________ Lain3lain : ___________________________ S1!T'S1PT: ______________________DIAGNOSISASA "LASSI!I"ATION=2 __________________________________ASA = Pasien normal yan" sehat62 __________________________________ASA 6 Pasien den"an penyakit sistemik rin"an72 __________________________________ASA 7 Pasien den"an penyakit sistemik berat;2 ___________________________________ASA ; Pasien den"an penyakit sistemik berat yan" men"an0am nya#a :M:(1:*8YPEREN"ANAAN ANESTESIATeknik Anestesia dan Sedasi :Sedasi : !bat (dosis > rute : =2 _______________ 62 _______________ 72_______________1A : ______________(e"ional :Spinal :pidural/audal +lok Peri)erMonitorin"::/1 Sp!6*-+PTemp Lain lain _________ Pera#atan pas0a anestesia :(a#at inap(a#at jalan(a#at khusus: -8U&8U PERSIAPAN PRA ANESTESIAPuasa mulai: Jam _______________Tan""al : ________________________________(en0ana !perasi : Jam _______________ Tan""al : ________________________________8ATATA* : ________________________________________________________________________________Dr$ Anestesi%&