PEMERINTAH KOTA BIMA

FORMULIR PENILAIAN CALON PEJABAT STRUKTURAL

A. Identitas Pegawai

1. Nama : Marta Shabran Kharja, ST 2. NIP : 19820313 201001 1 0193. Tempat/tanggal lahir : Bima, 13 Maret 19824. Jenis Kelamin : Laki Laki 5. Agama : Islam6. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah 7. Alamat Rumah : Lingkungan Benteng RT. 002 RW. 01 Kel. Melayu Kec.

Asakota Kota Bima 8. Pangkat Terakhir : Penata Muda (III/a)9. Jabatan Terakhir : Staf 10. Instansi Tempat Bekerja : Pemerintah Kota Bima 11. Unit Kerja : Bappeda Kota Bima

B. Riwayat Kepangkatan

NoPangkat

Golongan/Ruang TMT Surat Keputusan Pejabat Yang

MenetapkanNomor Tanggal

1 Penata Muda, III/a(CPNS)

01-01-2010 813/354/BKD/III/2010 31-03-2010 Plt. Walikota Bima

2 Penata Muda, III/a(PNS)

01-07-2011 813.03/910/BKD/VI/ 2011

30-06-2011 Walikota Bima

C. Riwayat Jabatan

No Jabatan Eselon TMT Jabatan

Surat Keputusan Pejabat Yang Menetapkan

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

D. Riwayat Pendidikan1. Pendidikan Umum

NoJenjang dan

Jurusan Pendidikan

Nama Sekolah / Akademi / Perguruan

Tinggi

STTB/Ijasah

Nomor Tanggal

1 SD MIN Bima E.IV/x/MI-373/0015/1994

03-06-1994

2 SMP MTsN Bima E.IV/WX/MTs-420/0019/1997

04-06-1997

3 SMA MAN Tambakberas Jombang

E.IV/m/MA.018/071/2000

14-06-2000

4 SARJANATeknik Lingkungan

Sekolah Tinggi Teknik Lingkungan Yayasan Lingkungan Hidup Yogyakarata

TL.2233/1/V/2007 30-05-2007

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

NoNama Diklat Tempat Dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTP

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

NoNama Diklat Tempat Dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTP

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

NoNama Diklat Tempat Dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTP

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

E. Daftar Urut Kepangkatan

No Tahun Urutan/Peringkat dalam DUK

F. DP – 3

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1 2010 Kasubid Pertanian Kabid PP Ekonomi Bappeda Kota Bima 78,14

2 2011 Kasubid Pertanian Kabid PP Ekonomi Bappeda Kota Bima 79

3 2012 Kasubid Pertanian Kabid PP Ekonomi Bappeda Kota Bima 79,71

G. Disiplin

No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

1 - - -

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No Jabatan Eselon TMT Jabatan

Surat Keputusan Pejabat Yang Menetapkan

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri Mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah

No Nama DiklatTempat dan

Penyelenggara Diklat

Angkatan/Tahun

Lamanya Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1 - - - - - -

J. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional Mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah

No. Tempat Seminar Judul Makalah

Tahun Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi

1 - - - -

K. Pokok – Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri

No. Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

1 - -

Kota Bima, 1 Juli 2013

CALON PEJABAT YANG AKAN DINILAI,

Marta Shabran Kharja, STNIP. 19820313 201001 1 019