form. penilaian akreditasi

Upload: ismail-rahama

Post on 06-Jul-2018

243 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    1/85

     Puskesmas : MA'RANG

    Kab./Kota : PANGKEP

    Tanggal :

    Surveior :

    BAB I SKOR SKOR Maksimal

    Kriteria 1.1.1 !"

    Kriteria 1.1.# $"Kriteria 1.1.$ $"

    Kriteria 1.1.% "

    Kriteria 1.1. %"

    Kriteria 1.#.1 #"

    Kriteria 1.#.# #"

    Kriteria 1.#.$ !"

    Kriteria 1.#.% $"

    Kriteria 1.#. 11"

    Kriteria 1.#.! %"

    Kriteria 1.$.1 "

    Kriteria 1.$.# "

     &umla (" ".)*

    BAB II SKOR SKOR Maksimal

    Kriteria #.1.1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    E+ 1"

     &umla " " ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    2/85

    Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

     &umla " #" ".""*

    Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

     &umla " #" ".""*

     1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    E+ 1"

    E+ ! 1"

     &umla " !" ".""*

    Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    3/85

     &umla " $" ".""*

    Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP % 1"

    EP ! 1"EP , 1"

    EP ) 1"

    EP ( 1"

    EP 1" 1"

    EP 11 1"

     &umla " 11" ".""*

    Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    4/85

     &umla " " ".""*

    Total Skor 5

    Total EP 59

    APAIA! ".#5$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    5/85

    BAB I, II, III

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    6/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    7/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    8/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    9/85

    BPuskesmas : ma'rang

    Kab./Kota : Pangke+

    Tanggal : 1! oktober #"1

    Surveior :

    Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1. 1" 1"

    EP # 1" 1"EP $ 1" 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

    E+ ! 1"

     &umla !" (1.!,*

    Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1. 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

     &umla # $" )$.$$*

    Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla 1 $" ".""*

    Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

     &umla % " (".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    10/85

    Kriteria 1.1.5 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

     &umla " %" ".""*

    Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1" &umla 1" #" ".""*

    Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1"

     &umla 1 #" ,.""*

    Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % 1"

    E+ 1"

    E+ ! 1" &umla %" !" !!.!,*

    Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1"

     &umla # $" )$.$$*

    Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    11/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    12/85

    B.I. Pe&'ele&((araa& Pela'a&a& P)skesmas *PPP+

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    13/85

    okumen &aal Pelaksanaan kegiatan Puskesmas sebaikn0a aa i bagian A-M

    erlu asil evaluasi +elaksanaan kegiatan aa ibagian A-M

    erlu ibuatkan SP2 untuk tinak lan3ut +ermasalaan s+esi4k alam +en0elenggaraan +rogram 5 +ela0anan

    erlu ibuatkan okumen asil ka3ian an tinak lan3ut

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    14/85

    erlu ibuatkan SP2 koorinasi alam +elaksanaan Program

    erlu ibuatkan SP2 Keluan an um+an balik ari Mas0arakat

    erlu ibuatkan bukti tinak lan3ut

    erlu ilengka+i bukti evaluasi tinak lan3ut keluan.

    erlu ibuatkan S2P +enilaian kiner3a ole +im+inan an tanggung 3aab

    erlu ilengka+i okumen ren6ana monitoring an +enilaian kiner3a.

    erlu ibuatkan asil +enilaian kiner3a an istribusi asil +enilaian

    erlu ibuatkan asil +erbaningan ata kiner3a teraa+ stanar an ka3ibaning gn +uskesmas lain.

    erlu ibuatkan rekam tinak lan3ut +enilaian kiner3a.

    erlu ilengka+i R7K 0ang memuat ata an analisis +enilaian kiner3a.

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    15/85

    BAB.II.Puskesmas :

    Kabuaten/Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % 1"

     &umla $" 1!.!,*

    KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

     &umla $" $" 1"".""*

    KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1"

    EP $ " 1"

     &umla 1 #" ,.""*

    KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

     &umla !" ).$$*

    KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

    EP ! " 1"

    EP , " 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"EP # 1"

    EP $ 1" 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    16/85

    EP % " "

     &umla 1 %" $,."*

    KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

     &umla #" %" ".""*

    KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ " 1"

     &umla 1 $" ".""*

    KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1"

    EP $ " 1"

     &umla 1 $" ".""*

    KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % 1"

    EP " 1"

    EP ! " 1"

     &umla " 1".""*

    KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    17/85

     &umla 1" $" $$.$$*

    KRITERIA 2.3.. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1" &umla " " ".""*

    KRITERIA 2.3.#. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla 1" $" $$.$$*

    KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # 1"

    EP $ " 1"

     &umla !" ).$$*

    KRITERIA 2.3.1". SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

     &umla #" " %".""*

    KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ " 1"

    EP % 1"

    EP " 1"

     &umla " 1".""*

    KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

     &umla # " ".""*

    KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    18/85

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % 1" 1"EP 1" 1"

     &umla " " 1"".""*

    KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % " 1"

    EP 1" 1"

     &umla %" " )".""*

    KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

     &umla " " 1"".""*

    KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP 1" 1"

     &umla #" " %".""*

    KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ " 1"

     &umla #" $" !!.!,*

    KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

     &umla #" #" 1"".""*

    KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    19/85

    EP $ 1"

     &umla #" $" !!.!,*

    KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # " 1"

    EP $ 1" 1" &umla 1 $" ".""*

    KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1" 1"

    EP , 1" 1"

    EP ) 1" 1"

    EP ( 1"

    EP 1" 1" 1"

     &umla ) 1"" ).""*

    Total Skor

    Total EP 29"

    APAIA! 121

    32.22$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    20/85

     Ke-emim-i&a& a& Ma&a/eme& P)skesmas.*KMP+.

    REKOME!%ASI

    berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb

    berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb

    berkoorinasi engan ikes kab utk +en0usunan okumen tsb

    segera melengka+i +roses +enga3uan i8in o+erasional

    +enataan ruangan mem+eratikan akses ken0amanan +asien e9 loket +ena;taran

    men0esuaikan gn +ermenkes ,/#"1%

    men0esuaikan gn +ermenkes ,/#"1%

    a;tar tersebar iruangan tiak terokumentasi alam satu la+oran inventarisir barangmembentuk tim an melaksanakan +roses alam +emeliaraan alkes meis an non meis

    +ro4l ke+egaaian 0ang aa se6ara keseluruanokumen serti4kat kom+etensi tk iarsi+kan i +uskesmas

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    21/85

    0ang aa an0a reka+an ata ke+egaaian < +ro4l tk terseia an tiak aa okumen ekst

    melakukan analisis an membuat surat ke inkes kab ttg +ermoonan kebutuan nakes ber

    menga6u +aa +ermenkes ttg kom+etensi nakes

    melakukan analisis an membuat surat ke inkes kab ttg +ermoonan kebutuan nakes ber

    struktur organisasi tk ilengka+i gn SK ke+ala inas utk itu segera ikoorinasikan gn

    +etugas blm memaami se6ara keseluruan ttg uraian tugasn0a

    ilakukan t+ tk terokumentasi

    ka3ian +t ilaksanakan + saat ra+at i intern +uskesmas g melam+irkan a;tar air an

    evaluasi berasarkan asil ka3ian alam bentuk la+oran asil evaluasi

    menga6u +aa +ermenkes no ,/#"1%< no.1!1/#"1"< no 1,(!/#"11 an no %!/#"1$

    ituangkan alam +ro4l ketenagaan +uskesmas

    an0a i tulis manual tk terarsi+ alam 4le

    seluru serti4kat +elatian kom+etensi i arsi+kan i tata usaa

    la+oran +elaksanaan +rogram terkait +elatian 0ang iikuti

    membuat sk

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    22/85

    +embuatan s+o/kerangka a6uan an sk sesuai engan elemen +enilaian tsb

    membuat struktur organisasi utk masing# +rogram

    an0a sk 0ang aa +erlu ilengka+i engan s+o

    +erlu +emaaman ttg +en0usunan s+o

    an0a sk 0g aa

    melakukan +enokumentasian atas segala kegiatan 0ang ilaksanakan terkait komunikasi i

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    23/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    24/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    25/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    26/85

      valuasi 0g ibuktikan engan okumen an notulen asil evaluasi

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    27/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    28/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    29/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    30/85

    BAB.IIPuskesmas :

    Kab/ Kota

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

     &umla %" " )".""*

    KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

     &umla 1" %" #.""*

    KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

     &umla $" $" 1"".""*

    KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

     &umla 1" " #".""*

    KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

     &umla #" $" !!.!,*

    KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # 1" 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    31/85

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

     &umla 1" " #".""*

    KRITERIA 3.1.. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # " 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % " 1"

    EP 1"

    EP ! 1" 1"

    EP , " 1"

     &umla $" ," %#.)!*

    Total Skor 15"Total EP 32

    APAIA! 46.##$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    32/85

    I. Pe&i&(kata& M)t) a& Ma&a/eme& Risiko *PMMR+

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    33/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    34/85

    BAB.I0. PPuskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"EP 1"

    &umla " " " ""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    35/85

    KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    Total Skor "

    Total EP 53

    APAIA! ".""$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    36/85

      o(ram P)skesmas 'a&( Berorie&tasi Sasara& *PPBS+

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    37/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    38/85

    BAB.0. KEP

    Puskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    39/85

    KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1" &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    40/85

    KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    41/85

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 5..1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

     &umla " #" ".""*

    KRITERIA 5..2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Total Skor "

    Total EP 1"1

    APAIA! ".""$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    42/85

    mim-i&a& a& Ma&a/eme& Pro(ram P)skesmas *KMPP+.

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    43/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    44/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    45/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    46/85

     

    Puskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1" &umla " %" ".""*

    KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    47/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    48/85

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    Total Skor "

    Total EP 29APAIA! ".""$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    49/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    50/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    51/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    52/85

    BAB.0IPuskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA .1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA .1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

    EP ) 1"

     &umla " )" ".""*

    KRITERIA .1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    53/85

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .2.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1" &umla " %" ".""*

    KRITERIA .2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .3.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .4.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .4.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    54/85

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .4.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA .4.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .5.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .5.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .5.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .5.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

     &umla " #" ".""*

    KRITERIA .6.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    55/85

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

    EP ) 1"

     &umla " )" ".""*

    KRITERIA .6.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .6.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

     &umla " #" ".""*

    KRITERIA .6.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .6.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .6.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .6.. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    56/85

    KRITERIA ..1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1" &umla " " ".""*

    KRITERIA ..2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA .#.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .9.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .9.2 SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA .9.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA .1".1. SKOR SKOR Maksimal

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    57/85

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA .1".2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla $" ".""*

    KRITERIA .1".3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Total Skor "

    Total EP 151

    APAIA! ".""$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    58/85

    I. a'a&a& Kli&is 'a&( Berorie&tasi Pasie& *KBP+.

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    59/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    60/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    61/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    62/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    63/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    64/85

    BAB.

    Puskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :

    Surveior :

    KRITERIA #.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

    EP ) 1"

    EP ( 1"

    EP 1" 1"

    EP 11 1" &umla " 11" ".""*

    KRITERIA #.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.1.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #.1.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    65/85

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #.1.6. SKOR SKOR MaksimalEP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.1.. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA #.1.#. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

     KRITERIA #.2.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

    EP ) 1"

     &umla " )" ".""*

    KRITERIA #.2.2. SKOR SKOR Maksimal

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    66/85

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"EP ) 1"

    EP ( 1"

     &umla " (" ".""*

    KRITERIA #.2.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"EP ! 1"

    EP , 1"

    EP ) 1"

     &umla " )" ".""*

    KRITERIA #.2.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.2.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.2.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    67/85

     &umla " #" ".""*

    KRITERIA #.3.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"EP 1"

    EP ! 1"

    EP , 1"

     &umla " ," ".""*

    KRITERIA #,3.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #.3.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.3.5. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA #.3.6. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #.3.. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    68/85

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA #.3.#. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #.4.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.4.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.4.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.4.4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA #.5.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    69/85

    EP 1"

    EP ! 1"

     &umla " !" ".""*

    KRITERIA #.5.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.5.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.6.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #.6.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

    EP 1"

     &umla " " ".""*

    KRITERIA #..1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #..2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

     &umla " $" ".""*

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    70/85

    KRITERIA #..3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA #..4. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1"

    EP $ 1"

    EP % 1"

     &umla " %" ".""*

    Total Skor "

    Total EP 12

    APAIA! ".""$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    71/85

    III. Ma&a/eme& Pe&)&/a&( a'a&a& Kli&is *MPK+.

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    72/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    73/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    74/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    75/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    76/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    77/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    78/85

    BAB.I.Pe&

    Puskesmas :

    Kab./Kota :

     Tanggal :Surveior :

    KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

    EP ! " 1"

    EP , " 1"EP ) " 1"

    EP ( " 1"

    EP 1" " 1"

     &umla # 1"" #.""*

    KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1"

    EP # 1" 1"EP $ 1" 1"

    EP % 1" 1"

    EP 1" 1"

    EP ! " 1"

    EP , " 1"

     &umla % ," !%.#(*

    KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"EP $ " 1"

    EP % 1" 1"

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    79/85

    EP 1" 1"

     &umla #" " %".""*

    KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"EP % " 1"

     &umla 1" %" #.""*

    KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

     &umla " $" ".""*

    KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ 1" 1"

    EP % " 1"

     &umla $" %" ,.""*

    KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 1" 1"

    EP # 1" 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

    EP " 1"

    EP ! 1" 1"

    EP , " 1"

    EP ) " 1"

     &umla $" )" $,."*

    KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

     &umla " %" ".""*

    KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    80/85

    EP 1 " 1"

    EP # " 1"

    EP $ " 1"

    EP % " 1"

     &umla " %" ".""*

    Total Skor 16"

    Total EP 5#

    APAIA! 2.59$

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    81/85

    i&(kata& M)t) Kli&is a& Keselama&ta& Pasie& *PMPK+.

    REKOME!%ASI

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    82/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    83/85

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    84/85

    REKAPITASI APAIA! SER

    N? : alaman ini tiak +erlu iisi / iketik. Skor an Nilai akan

    !O BAB TOTA SKOR

    1 "

    # 29"

    $ 15"

    % "

    "

    ! "

    , "

    ) "

    ( 16"

    SKOR TOTA SKOR MAKSIMM E.P 6""

    APAIA! P)skesmas

    Puskesmas .

    Kab./ Kota :

     Tangga:

    Survei :

    1

    #

    $

    %

    !

    ,

  • 8/18/2019 Form. Penilaian Akreditasi

    85/85

    BAB

    mun6ul otomatis.

    APAIA!

    59" ".""$

    9"" 32.22$

    32" 46.##$

    53" ".""$

    1"2" ".""$

    55" ".""$

    151" ".""$

    12" ".""$

    5#" 2.59$

    2"

    .$

    SKORMAKSIMM

    E.P