PELAYANAN LABORATORIUM

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI PELAYANAN MEDIK .PELAYANAN GAWAT DARURAT. RSU. RABA Jln. Langasat No I Raba, Kab BimaProv . Nusa Tenggara Barat

OLEHDr. DAHSRIATI SpKJBima , 7 9 Maret 2011

PELAYANAN MEDIK

STANDARPARAMETERSKOR KETERANGAN

113 Rekomendasi Cara penulisan SOP diperbaiki, mengacu kepada format yg ditentukan oleh KARS Lengkapi SPM yg belum disusun..Dokumen yg diperlukan SPM ( Standar Pelayanan Medis ) SPO ( Standar Prosedur Operasional ) SK pemberlakuan oleh Direktur Bila melakukan evaluasi maka dilakukan dengan cara mengambil sample kasus yg terbanyak kemudian diteliti apakah sudah sesuai dengan SPM/SOP

211 Rekomendasi Harus disusun Medical Staf Bylaws ( MBL ), sehingga ketika menyusun komite medik mengacu kepada Medical Staf Bylaws ( MBL ). Penyusunan MBL mengacu kepada KepMentes Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang penyusunan MBL. Dibuat SOP pemilihan Komite MedisDokumen yg diperlukan. SK Direktur Uraian tugas dan fungsi Komite Medis SPO.pemilihan Ketua Komite Medis

222Rekomendasi Diperbaiki penyusunan pembentukan SMF dan SK Direktur Disusun uraian tugas anggota SMF Dibuat pembagian kerja masing2 SMFDokumen yg diperlukan SK pembentukan SMF Uraian tugas dan pembagian kerja di SMF

310Rekomendasi Disusui SOP yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf medis. SK direktur

Dokumen yg diperlukan SOP Bukti-bukti pelaksanaan

320Rekomendasi Dibuat SOP proses pemilihan SMF yang jelas. Bila melibatkan Komite Medik Harus dicantumkan.Dokumen yg diperlukan SOP pemilihan SK direktur tentang SOP pemilihan Lampiri Struktur organisasi RS

333Rekomendasi Dilampirkan bukti proses penyusunan SPO dan SPM .sehingga terlihat peran masing2 staf medis.. Dokumen yg diperlukan SPO SK Direktur, Rapat-rapat SMF disertai undangan , absensi dan notulen. Ketika membahas pembuatan SPM dan SPO

340Rekomendasi Disusun Kebijakan tentang DPJP dan dibuatkan SK pemberlakuan oleh Direktur tentang kebijakan/ketentuan DPJP ( pelajari DO ) Dibuat penugasan dari masing2 SMF untuk DPJPDokumen yg diperlukan SK Direktur tentang kebijakan DPJP. Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs, SOP Pola operasional DPJP, Berkas Rekam Medis

350Rekomendasi Disusun Kebijakan yg antara lain berisi, siapa yg akan memberi penjelasan apakah DPJP atau juga boleh dilakukan oleh dokter umum dengan ketentuan yg disusun oleh masing2 DPJP. Dibuat SOP bahwa DPJP harus menjelaskan kpd ps tentang rencana dan hasil pelayanan. Lengkapi dokumen, Contoh Rekam Medik ( apakah dibuat cap atau satu lembar rekam medik )Nama DPJPPenjelasan tentang ?Tanda tangan DPJPTanda tangan ps/ kel

Dr. ATentang obat

412Rekomendasi Ruang pertemuan memadai tetapi sarana komunikasi tidak ada.

424Rekomendasi Dibuatkan uraikan tugasnya. Dokumen yg diperlukan SK pengangkatan serta uraian tugas

511Rekomendasi Pelaksanaan sudah ada tetapi kebijakan belum ada yang mencakup keharusan melibatkan sebanyak mungkin peran staf medis fungsional, sebagai end-user, dalam proses perencanaan dan pengadaan fasilitas dan peralatan medis.

Dokumen yg diperlukan Dokumen perencanaan Rumah Sakit, Rapat-rapat, absensi yang dihadiri oleh SMF, undangan, notulen rapat

520Rekomendasi Disusun panduan mengenai Panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etis medis. Dibuat SK Direktur tentang pemberlakuan Panduan tsb Dibuat SOP tentang mekanisme utk menangani masalah etis medis Dokumen yg diperlukan SK direktur tentang panduan ini SPO

532Rekomendasi Dibuat Kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di rumah sakit

Dokumen yg diperlukan SK kebijakan pimpinan SPO Bila pengawasan sudah dilakukan harus disertakan bukti

542Rekomendasi Diperbaiki susunan Kebijakan yg mencakup keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan Medis dilakukan, keharusan meminta persetujuan pasien atau keluarganya, keharusan dokter menandatangani formulir Informed Consent, keharusan pasien atau keluarganya menandatangani formulir Informed consent.. Formulir IC harus mengacu kepada formulir yg sesuai dengan edaran Dirjen Janmed April 1999

Komite Medis harus menetapkan jenis tindakan medis yang harus disertai Informed Consent.yg dapat dilakukan di RSUD BimaDokumen yg diperlukan SK Direktur, Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis. Pedoman Informed Consent. SPO, Bukti sosialisasi, rapat-rapat, evaluasi, tindak lanjut .

551Rekomendasi Dibuat kebijakan bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien. SPO Dokumen yg diperlukan SK Direktur, SPO, Monitoring, rapat-rapat evaluasi

610Rekomendasi Untuk merencanakan pengembangan pelayanan Rumah Sakit, perlu diadakan penelitian kebutuhan masyarakat (data) tentang jenis pelayanan tertentu / per disiplin (SMF) ( ump mau mengembangkan pelayanan HD maka harus ada analisa data dan survey kebutuhan masyarakat thd pengembangan pelayanan tsb ) Dianalisis Rekomendasi , kemudian ditindak lanjuti Program pengembangan harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas, skedul pelaksanaan, sistem pelaporan dan evaluasi terhadap program itu sendiri.

Dokumen yg diperlukan Statistik data pelayanan dan analisis, Rekomendasi, SK Direktur. Program pengembangan pelayanan Rumah Sakit. Kerangka acuan program.

621Rekomendasi Dibuat SK penetapan oleh Direktur mengenai program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit. Membuat program harus jelas nama dan pelatihan / pendidikan apa.

Dokumen yg diperlukan Program pendidikan. SPO Penetapan Direktur RS Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari program tsb

710Rekomendasi Dibuat program peningkatan mutu Pelayanan Medis Program ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan ( pelajari DO ).pilih apa yg akan dikerjakan. Setelah ditentukan dibuat Kerangka Acuannya. Dokumen yg diperlukan Program peningkatan mutu RS, SPO, Survei-survei, kuesioner, rapat-rapat komite Medis, evalusi, SK Direktur, tindak lanjut..

720Rekomendasi Dibentuk Tim Audit dan Pedoman kegiatan Tim Audit KepMenKes RI No.496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS.

Dokumen yg diperlukan SK pembentukan Tim Audit. Pedoman kegiatan tim Uraian tugas anggota tim notulen rapar laporan

730Rekomendasi Indikator klinis yg dikumpulkan sebaiknya berbeda dengan S7P1 Indikator klinis yang dikumpulkan, diolah dan dianalisis Dibentuk unit pelaksana

Dokumen yg diperlukan Kerangka Acuan (TOR), Unit pelaksana, Bukti analisa Rekomendasi dan tindak lanjut

740Rekomendasi Dikumpulkan semua laporan KTD kemudian ditindak lanjuti. Dokumen yg diperlukan Kerangka acuan dari metode, Keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil analisis.

% Pencapaian Standar: 22 x 100% ----------- := 20.95 % 105

PELAYANAN GAWAT DARURATSTANDARPARAMETERSKORKETERANGAN

114Rekomendasi Dibuat informasi apa yg dapat dilakukan di UGD melalui brosur., sehingga masyarakat mengetahui apa yg bisa dilakukan di IGD RSUD Bima Laporan jaga dokter dan perawat dibuat lebih rinci , dicantumkan jam kedatangan dan jam ditangani oleh dokter,ketika aplusan baru ditulis jumlah pasien dan nama dokter dan perawat jaga.Dokumen yg diminta Brosur Jadwal jaga, daftar absen dokter, perawat, penunjang, konsulen Laporan jaga dokter dan perawat

125Rekomendasi Dibuat SK pembentukan IGD, sehingga bunyi SK jelas bahwa IGD terpisah dari unit lain dan pelayanan 24 jam.

130Rekomendasi Pelajari DO.Disusun Kebijakan yg berisi : kriteria ps akut dan gawat darurat, penanganan pasien yg tidak akut dan tidak gawat diluar jam kerja Dokumen yg diminta Kebijakan tentang ps yg tidak tergolong akut dan gawat yg datang ke IGD SK pemberlakuan kebijakan tsb SOP Dibuat laporan2 pasien ini

210Rekomendasi Bagan organisasi dan uraian tugas disusun Uraian tugas harus sesuai dengan kotak2 yg tertera di struk organisasi,

Dokumen yg diperlukan : SK penetapan Struk Org oleh pimpinan Uraian tugas

221Rekomendasi Disusun SOP, dokter, perawat, konsulen dan penunjang. masing2 harus terpisah .

Dokumen yg diperlukan SOP Jadwal jaga dan daftar hadir Laporan jaga

232 Rekomendasi Disusun brosur menerangkan apa yg dapat dilakukan di IGD Dibuat petunjuk yg memudahkan menuju IGD baik dari dalam maupun dari luarDokumen yg diminta Brosur

311Rekomendasi Dibuat SK pengangkatan.Dokumen yg diperlukan SK pengangkatan Sertifikat ACLS/ATLS

322Dokumen yg diperlukan SK pengangkatan sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan Sertifikat PPGD

333Dokumen yg diperlukan Pola ketenagaan dokter dan perawat yg ditetapkan oleh direktur SK pengangkatan dan uraian tugas Sertfikat bagi yg sudah dapat pelatihan

340Rekomendasi Dibuat rencana pelatihan untuk dokter dan perawat minimal 1 tahun 1 kaliDokumen yg diperlukan Daftar pegawai UGD, bukti pelatihan

350Rekomendasi Dibuat sistem informasi yg mengandung muatan informasi yang dibutuhkan, baik rutin maupun bencana masal. Media menyampaikan informasi apa? Dokumen yg diperlukan Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal.

414Dokumen yg diperlukan Lampiri denah Motor yg parkir didepan IGD tidak boleh karena mengganggu jalannya ambulance Lahan parkir ambulance harus dekat IGD dan tidak boleh ditempati oleh kendaraan lain,selain ambulance

423Rekomendsi Pemisahan ruangan bertujuan bahwa ketika pasien kasus bedah/luka perlu dilakukan tindakan maka alat sudah tersedia jadi bukan alat yg berpindah, kalau ruangan resusitasi maka semua peralatan untuk resusitasi sudah tersedia.Dokumen yg diperlukan Denah ruang IGD

431Rekomendasi Disusun SOP pengadaan dan SOP penyediaan obat dan alat life seving

Dokumen yg diperlukan Daftar alat dan obat untuk life seving. SPO pengadaan obat dan alat life seving. SPO penyediaan obat / alat life seving.

440Rekomendasi Disediakan sarana komunikasi Disusun SOP cara berkomunikasiDokumen yg diperlukan Sistem komunikasi, sarana komunikasi SPO cara komunikasi

451Rekomendasi Disusun ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala.( alurnya ). Dibuat formulir dengan rangkap bila mengajukan perbaikan peralatan, jadi ada bukti bukan hanya lisan.

Dokumen yg diperlukan Daftar peralatan, Juklak/SPO. Bukti pemeliharaan Bukti perbaikan.

510Rekomendasi Disusun kebijakan dan SOP mengenai Triase baik yg reguler maupun ketika bencana Isi kebijakan menjelaskan apa yg dimaksud Triase dan siapa yg melakukanDokumen yg diperlukan Kebijakan tentang TRIASE dan SK pemberlakuan oleh Direktur SPO pelaksanaan TRIASE, Pelaksanaan

520Rekomendasi Dibuat kebijakan tentang pasien yg perlu dirujuk Daftar ps yg dirujuk Disusun SPO merujuk psDokumen yg diperlukan Kebijakan tentang ps yg dirujuk SPO merujuk pasien.

530Rekomendasi Dibuat kebijakan tertulis tentang penggunaan obat dan pelatanan life-saving dan ditetapkan oleh pimpinan Dibuat SOP mengenai penggunaan obat dan peralatan untuk life saving Dokumen yg diperlukan Kebijakan SK penetapan, SOP dan bukti pelaksanaan

540Rekomendasi Disusun Program yg disusun oleh IGD , berkoordinasi dengan Diklat, Dibuat dan ditetapkan kebijakan, yang mengandung program, penanggulangan bencana yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit. Program boleh mengenai kebakaran,atau keracunan atau kecelakaan masal .Dokumen yg diperlukan Program penanggulangan bencana Pelaksanaan Latihan

611Rekomendasi Disusun program orientasi, untuk petugas yg akan bekerja di IGD baik pegawai baru maupun pegawai pindahan ( bukan orientasi yg dilakukan oleh RS ), dalam program orientasi jelas apa yg akan dilakukan oleh peserta orientasi, jelas materi orientasi dan jelas siapa yg memberi materi.Dokumen yg diperlukan Program tertulis, laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan tertulis

620Rekomendasi Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD. yang sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi. ( pelajari D.O )

Dokumen yg diperlukan Adanya kebijaksanaan, SK, SPO, bukti-bukti evaluasi, laporan tindak lanjut.

630Rekomendasi Dibuat dan ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana Program disusun oleh IGD kemudian berkoordinasi dengan Diklat atau K3 Program pelatihan, umpama pelatihan menggunakan alat pemadam kebakaran, jadi nara sumber dari Pemadan kebakaran atau evakuasi pasien.Dokumen yg diperlukan Program yg ditetapkan direktur, Kerangka acuan Jadwal pelatihan, bukti hadir, evaluasi berkala

64

0Rekomendasi Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat. Program pelatihan harus menggunakan bahasa awam dan dapat dijalankan oleh orang awam Dokumen yg ada Program tertulis, laporan kegiatan.

651Rekomendasi Disusun Program pelatihan dokter terampil seperti pelatihan ACLS/ATLS ( setiap tahun disusun program pelatihan mungkin sudah ada sertifikat yg sudah habis masanya )Dokumen yg diperlukan Dokumen pola ketenagaan Daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di UGD Program pelatihan dan pelaporannya,

660Rekomendasi Disusun program pelatihan untuk perawat Dokumen yg diperlukan Dokumen pola ketenagaan Daftar tenaga perawat yang bekerja purna waktu di UGD Program pelatihan dan pelaporannya

710Rekomendasi Dikumpulkan data tentang pelayanan gawat darurat mengacu ke DO, Data yg terkumpul dianalisa Disampaikan kpd unit terkait ( ump SMF bedah atau SMF penunjang dll ), disampaikan melalui apa?Dokumen yg diperlukan Laporan tertulis,media informasi ( buletin / majalah ilmiah ), informasi di papan untuk masyarakat umum.

721Rekomendasi Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali Evaluasi ditekankan pada penanganan kasus True Emergency mengenai , Jumlah kasus jenis,Rujukan,Umpan balik hasil penanganan, Kematian.

Dokumen yg dibutuhkan Data IGD tentang kasus kecelakaan dan kasus medis Bukti analisis dan evaluasi

733Rekomendasi Formulir IC harus mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

Bila melakukan evaluasi harus dilampirkan IC yg dievaluasi

Dokumen yg diperlukan SK Direktur RS, Juklak/SPO IC, Hasil evaluasi IC.

740Rekomendasi Disusun Kerangka Acuan indikator klinis yg akan dikumpulkan dan dianalisa ( untuk mengumpulkan angka KPPGD mulai saat ini ketika melayani ps di IGD ditulis jam kedatangan dan jam mulai ditangani dokter ) Dokumen yg diperlukan Kerangka Acuan (TOR), Pembentukan unit pelaksana, Dokumen analisis, Rekomendasi dan tindak lanjut

750Rekomendasi Pencatatan terhadap kejadian kematian di UGD. Dan analisanya ( tidak termasuk DOA ) Dokumen yg diperlukan Laporan, notulen pertemuan, bukti tindak lanjut

%Pencapaian standar : 33 x 100% ----------- : 21,29 % 155

SARAN- SARAN:1. Pokja Yan Medik seharusnya dilakukan oleh dokter.2. Dalam penyusunan MBL mengacu kepada KepMenkes tentang penyusunanMBL.3. MBL disusun olek komite Medik, manajemen dan Pemilik RS.4. Dibuat POA untuk menindak lanjuti rekomendasi hasil temuan bimbingan , di POA ditentukan jangka pendek brp lama dan apa yg akan dikerjakan, jangka menengah dan jangka panjang , sehingga bekerjanya ada target5. Dalam menyusun SOP harus menggunakan format dari KARS.6. RS harus memenuhi sarana dan prasarana sesuai dengan klas RS7. Kebijakan dibuat dalam bentuk narasi LATAR BELAKANG,TUJUAN, KEBIJAKAN. Kemudian dibuatkan SK pemberlakuan Kebijakan tsb.Setiap Kebijakan yang sudah ditetapkan pimpinan rumah sakit agar disosialisasikan.8. Sebaiknya setiap POKJA terdiri dari 7 org staf, sehingga ada yg bertanggung jawab terhadap masing2 standar.dan harus org yg bekerja di tempat yg sesuai dengan POKJA tsb.9. Orang yg duduk di pokja adalah yg mau bekerja jd tidak melihat jabatan.10. Diadakan rapat dengan POKJA yang lain sehingga masing2 POKJA membuat sesuai standar yang ditentukan Ump membuat SOP, Kebijakan, SK pemberlakuan oleh Direktur,Program dll 11. Masing2 POKJA memahami apa yg dimaksud dg DO, sehingga setiap parameter harus dilengkapi dengan dokumen yang diperlukan.12. Untuk standar yang harus ada program maka harus dibuat kerangka acuannya.13. Dokumen disusun oleh dan untuk rs sendiri 14. Untuk kebersihan RS sebaiknya melibatkan pasien.15. Untuk IGD baik kondisi ruangan maupun penataan peralatan sangat kotor dan berantakan , sebaiknya Ka instal dapat memerintahkan Kepala ruangan untuk bekerja memberi contoh kepada stafnya utk kebersihan dan penataan ruangan IGD tsb16. Perlu komitmen yg kuat antara pimpinan dengan seluruh staf rs untuk mengerjakan akreditasi sehingga dalam waktu 3 bln dapat ter susun dokumen dan dilakukan bimbingan .ke dua sebelum dilkukan penilaian...

22