7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

1/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat : Puskesmas kramatsari

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen Ket

FORM/BPD/00

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

2/26

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

3/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

Pada ari ini! "ari : K)*+S

Tanggal : ,1 %)NU)-+ 1,

Tempat : Puskemas kramatsari

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Penanganan pasien diare +nstruksi ker0a +K/BPU/

Penanganan pasien +SP) +nstruksi ker0a +K/BPU/,

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

4/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

NO Judul Dokumen Jenis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Pengelolaan rekam medik pasien Prosedur ker0a PK/LKT/,

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

5/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

6/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

7/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

8/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

&ang men#erakan Penerima

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

9/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

'......................................( ' ............................(

NO Judul Dokumen Jenis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Pela#anan imunisasi Prosedur ker0a PK/K+)/2

Pela#anan imunisasi di pos#andu Prosedur ker0a PK/K+)/3

, Pelaksanaan Bias Prosedur ker0a PK/K+)/4

5 Pengambilan 6aksin Prosedur ker0a PK/K+)/7

2 Ke0adian ikutan pas8a imunisasi Prosedur ker0a PK/K+)/

3 Pela#aanan imunisasi B9 +nstruksi ke0a +K/K+)/,

4 Pela#anan imunisasi epatitis B +nstruksi ke0a +K/K+)/,1

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

10/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

P+D7 Pela#anan imunisasi DPT;"B +nstruksi ke0a +K/K+)/,

Pela#anan imunisasi polio +nstruksi ke0a +K/K+)/,,

1 Pela#anan imunisasi 8ampak +nstruksi ke0a +K/K+)/,5

11 Pela#anan imunisasi TT +nstruksi ke0a +K/K+)/,2

1 Pemberian serti

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

11/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

12 Pen#impanan 6aksin +nstruksi ke0a +K/K+)/,

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

12/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

NO Judul Dokumen Jenis Dokumen No.Dokumen Ket

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

13/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

1 Pengelolaan dok -* in akti< +nstruksi ker0a +K/LKT/ -e6isi 1

,

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

14/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

15/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

16/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

NO Judul Dokumen Jenis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Pela#anan di BP gigi Prosedur ker0a PK/++/1 -e6isi 1

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

17/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

18/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

19/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

20/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

21/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

Pada ari ini! "ari : -abu

Tanggal : 14 0uli 1,

Tempat : Puskesmas kramatsari

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Pemeriksaan aemoglobin

Pada ibu amil +nstruksi ker0a +K/K+)/5

Pemeriksaan )N9 +nstruksi Ker0a +K/K+)/51

FORM/BPD/00

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

22/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

23/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

Pada ari ini! "ari : -abu

Tanggal : 14 0uli 1,

Tempat : Puskesmas kramatsari

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Pemusnaan berkas rekam

medis

+nstruksi ker0a +K/LKT/1,

FORM/BPD/00

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

24/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

25/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(

Pada ari ini! "ari : -abu

Tanggal : 14 0uli 1,

Tempat : Puskesmas kramatsari

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen Ket

1 Penanganan Limba sampel

8air biologis

+nstruksi Ker0a +K/L)B/3

Pembuatan Klorin +nstruksi Ker0a +K/L)B/4

, "B tal=is +nstruksi Ker0a +K/L)B/7

FORM/BPD/00

7/25/2019 Form Penerimaan Dok-2014

26/26

Puskesmas

Kramatsari

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

Lembar 1. Untuk penerima dokumen

No. : SEK/ /BPD/

Tanggal :

Sub Unit :

Pada ari ini! "ari :

Tanggal :

Tempat :

Tela dilaksanakan pen#eraan dan penerimaan salinan dokumen :

N$ %udul Dokumen %enis Dokumen No.Dokumen KetManual Mutu

Pengendalian Dokumen

Pengendalian Rekaman

Audit Internal

Pelayanan yang tidak

sesuai

Tindakan koreksi dan

pencegahan

&ang men#erakan Penerima

'......................................( ' ............................(