DATA UMUM

1. IDENTITAS

a. Nama (Tanpa Gelar)

b. NIK (KTP)

c. Jenis Kelamin

d. Tempat Lahir

e. Tanggal Lahir *) tanggal/bulan/tahun

f. Nama Ibu Kandung

2. DATA PRIBADI (SESUAI KTP)

a. Alamat Jalan

Nama Dusun RT. ______ RW. ______

Desa/Kelurahan Kecamatan

Kabupaten

b. Agama

c. Status Perkawinan *) Kawin / Belum Kawin / Janda/Duda

d. Nama Suami/Istri

e. NIP Suami/Istri

f. Pekerjaan Suami/Istri

g. NPWP

h. Kewarganegaraan *) Indonesia / Asing

3. KEPEGAWAIAN

a. Status Kepegawaian Mis: PNS / PNS Depag / PNS Diperbantukan, dll

b. NIP

c. NIY / NIGK Untuk PTK dibawah Yayasan

d. NUPTK

e. Jenis PTK Mis: Guru Mapel, Guru Kelas, Guru BK, dll

f. SK Pengangkatan

g. TMT Pengangkatan *) tanggal / bulan / tahun

h. Lembaga Pengangkat

i. SK CPNS

j. TMT CPNS *) tanggal / bulan / tahun

k. TMT PNS *) tanggal / bulan / tahun

l. Pangkat/Golongan

m. Sumber Gaji Mis: APBN, APBD Prov, APBD Kab., Yayasan, Sekolah, Lainnya

4. KOMPETENSI KHUSUS

a. Linsensi Kepala Sekolah *) Ya atau Tidak

b. Keahlian Laboratorium

c. Mampu menangani kebutuhan khusus Mis: Netra, Rungu, Grahita, dll.

d. Keahlian Braile *) Ya atau Tidak

e. Kemampuan Bhs. Isyarat *) Ya atau Tidak

5. KONTAK

a. Nomor Telp. Rumah

b. Nomor HP

c. Email

PENDATAAN DAPODIKMEN

SMA / SMK / SMLB ______________________________________

_____ . ______ . _____ . ___ - _____ . _____

DATA RINCIAN

1. ANAK

Kandung / Tiri

/ Angkat

Jenjang

PendidikanNISN L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir

Tahun

Masuk

2. BEASISWA

Tahun Mulai Tahun AkhirMasih

Menerima

1.

2.

3.

4.

3. BUKU YANG PERNAH DITULIS

Tahun

1.

2.

3.

4.

4. DIKLAT

Tahun Peran Tingkat Berapa Jam

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Data Pilihan Jenis Diklat

Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan,

Diklat Teknis Program Kependidikan, Diklat Teknis Umum/Adm dan Manajemen, Diklat Fungsional Kependidikan,

Diklat Fungsional Non Kependidikan, Bimtek PTK SD Satu Atap, Bimtek PTK SMP Satu Atap,

Bimtek PTK SMA Satu Atap, Lainnya.

5. KARYA TULIS

Tahun

Pembuatan

1.

2.

3.

4.

5.

6. KESEJAHTERAAN

Dari TahunSampai

Tahun

Status

(Aktif/Non)

1.

2.

3.

4.

Data Pilihan Jenis Kesejahteraan :

Asuransi Kesejahteraan, Dana Pensiun, Jamkesmas, Jamsostek, BPJS, Lainnya

Judul Buku

Jenis Beasiswa (Prestasi, Pendidikan,

Unggulan, Ikatan Dinas, Peningkatan Karir,

Lainnya)

Keterangan

Nama Anak

Jenis Diklat Nama Diklat

Penerbit

Judul KeteranganPublikasi

Jenis Kesejahteraan PenyelenggaraNama

7. TUNJANGAN

Nama

TunjanganInstansi Sampai Tahun Nominal Status

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Data Pilihan Jenis Tunjangan:

Tunjangan Profesi Guru, Tunjangan Anak, Tunjangan Istri/Suami, Tunjangan Beras, Tunjangan Umum PNS,

Tunjangan Khusus Guru/Dosen, Tunjangan Medis, Tunjangan Pegawai Non PNS, Tunjangan Hari Tua,

Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik, Tunjangan Guru Daerah Khusus, Tunjangan Fungsional Non PNS,

Tunjangan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus, Lainnya

8. TUGAS TAMBAHAN

1.

2.

3.

4.

5.

Data Pilihan Jabatan PTK:

Kepala Sekolah, Kepala Perpustakaan, Tenaga Perpustakaan, Kepala Laboratorium, Wakil Kepala Sekolah (Akademik,

SarPras, Humas, Kesiswaan), Kepala Bengkel, Kepala Paket Keahlian, Kepala Unit Produksi, Koordinator Laboratorium

9. INPASSING NON PNS

Angka KreditMasa Kerja

Tahun

Masa Kerja

Bulan

1.

2.

3.

4.

10. PENGHARGAAN

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

Data Pilihan Tingkat Penghargaan:

Sekolah, Kecamatan, Kab/Kota, Propinsi, Nasional, Internasional, Lainnya.

11. NILAI TEST

Tahun Skor

1.

2.

3.

4.

5.

12. RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat/Gol Tanggal SKMasa Kerja

Tahun

Masa Kerja

BulanGaji Pokok

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Dari Tahun

TST TambahanTMT TambahanNomor SKJabatan PTK

Jenis Tunjangan

TMT InpassingPangkat Golongan No. SK. Inpassing

InstansiTingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama

PenyelenggaraNamaJenis Test

Nomor SK TMT KGB

13. RIWAYAT JABATAN PENDIDIK / TENAGA KEPENDIDIKAN

1.

2.

3.

4.

5.

Data Pilihan Jabatan PTK:

Guru, Kepala Tenaga Administrasi, Tenaga Administrasi, Teknisi Laboratorium, Laboran, Pengawas, Bendahara,

Pustakawan, Pesuruh/Penjaga Sekolah, Tutor Kesetaraan, Pamong Belajar, TLD, Pengelola PKBM, Pendidik PAUD,

Penilik, Instruktur Kursus, Tutor Paket A, Tutor Paket B, Tutor Paket C, Kepala Lab (Non Guru),

Kepala Perpustakaan (Non Guru), Tutor Keaksaraan, Pengelola Kursus, Pengelola Keaksaraan, Pengelola PAUD,

Pengelola Kesetaraan, Pengelola TBM.

14. RIWAYAT KEPANGKATAN

TMT PangkatMasa Kerja

Tahun

Masa Kerja

Bulan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

15. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

a. Bidang Studi

b. Jenjang Pendidikan

c. Gelar Akademik

d. Satuan Pendidikan Formal

e. Fakultas

f. Kependidikan

g. Tahun Masuk

h. Tahun Lulus

i. NIM

j. Masih Kuliah? (Ya/Tidak)

k. Semester

l. IPK

16. RIWAYAT SERTIFIKASI

Tahun

SertifikasiNRG

Nomor

Peserta

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Data Pilihan Jenis Sertifikasi:

Sertifikat Pendidik (PSPL), Portofolio (PF), Pendidikan dan Pel. Prof. (PLPG), Lainnya Guru, Lainnya Kepala Sekolah,

Lainnya Laboran, Lainnya.

17. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui, Pendidik / Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah ........................, ............................ 2014

(.....................................................) (...........................................................)

NIP. NIP.

TMT JabatanJabatan PTK SK Struktural

Pangkat / Golongan

1 2 3Nomor

Tanggal SKNomor SK

Bidang StudiJenis Sertifikasi Nomor Sertifikasi

Jabatan Fungsional

misalnya: Guru Madya,

III/a atau Guru Dewasa,

III/c, dll

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Fungsional