buku petunjuk form pendataan puskesmas

8/18/2019 Buku Petunjuk Form Pendataan Puskesmas

1/24

DEPARTEMEN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi(Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di manaPuskesmas tersebut berada.Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka angmenga!u kepada kode dari "P#.$ontoh %& 11 % untuk propinsi N'D& 32 % untuk propinsi ' ' "'*'+

102 ,abupaten ,ota Dii si dengan Nama ,abupaten ,ota (Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama ,abupaten ,otadi mana Puskesmas tersebut berada.Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka angmenga!u kepada kode dari "P# dimana untuk angmen atakan ,ota digit pertama dimulai dengan angka/ /.$ontoh % & 11 01 % untuk ,abupaten # 5

103 ,e!amatan Diisi dengan Nama ,e!amatan(Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama ,e!amatan dimana Puskesmas tersebut berada.Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka angmenga!u kepada kode dari "P# di mana angmen atakan ke!amatan hasil dari pemekaran digitpertama dimulai dengan angka /1/.

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

6ormulir sian Pendataan Puskesmas - 1 -


2/24

1 2 3 4 5

201 ,ode Puskesmas

(Diisi oleh petugas)

+erdiri dari 11 digit al7anumerik ang terdiri dari %1 digit pertama diisi dengan huru7 /P/ angmenandakan Puskesmas.2 digit berikutn a diisi dengan kode Provinsi

ang menga!u kepada kode dari "P#.2 digit berikutn a diisi dengan kode ,abupaten

ang menga!u kepada kode dari "P#.3 digit berikutn a diisi dengan kode ,e!amatan

ang menga!u kepada kode dari "P#.1 digit beikutn a diisi dengan angka /1/ apabilaPuskesmas tersebut adalah PuskesmasPera8atan dan diisi dengan angka /2/ apabilaPuskesmas tersebut adalah PuskesmasNonPera8atan.2 digit terakhir men atakan nomor urutpuskesmas.

202 enis Puskesmas 1. Pera8atan2. Non Pera8atan 331-339 +idak perlu diisi

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4. enis Puskesmas disesuaikan dengan #,. "upati

alikota setempat.

203 No rutPuskesmas

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urutPuskesmas di ke!amatan tersebut

204 Nama Puskesmas :::::::::::::::::::::::::::: Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

209 'lamatPuskesmas

a. Desa ,elurahan Nagari ($oret ang tidakperlu)

:::::::::::::::::::::::::::

b. ln ::::::::::::::::::::: No :::

c. *t :::: *8 ::::: d. No. +elephone ::::::::::::: e. No. 6a; ::::::::::::::: f. - ail ::::::::::::::::::::::::

a. Diisi dengan nama Desa ,elurahan di manaPuskesmas terletak.

b. Diisi dengan nama


3/24

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS


1 2 3 4 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

301 umlah Desa ,elurahan diila ah ,er


4/24

1. alan kaki2. #epeda3. #epeda motor4. ,endaraan roda 45. Perahu6. Pesa8at7. 5ainn a

c. "ia a

*p. ::::::::::::::::::::::::::

transportasi ang umum dipergunakan olehmas arakat untuk men!apai 7asilitas ru


5/24

e. +ertinggalf. Daerah isatag. Daerah ndustrih. Daerah *a8an ,e!elakaan

i. 5ainn aTANAH PUSKESMAS

311 #tatus ,epemilikan +anah 1. +anah Negara2. +anah Depkes3. +anah PemProp4. +anah Pemkab Pemkot9. ilik as arakat=. +idak elas

Pada kolom ke-4 dengan kode angka angmenun


6/24

4. *usak "erat5. Dalam Proses

Pembangunan Perbaikan

BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi kh s s !" k P sk#s$%s P#&%'%"%!

331 5uas *uang Pera8atan (m2

) Diisi dengan berapa meter persegi (m2

) luas ruangpera8atan ang dimiliki Puskesmas.

332 umlah +empat +idur Diisi dengan igi

Pada kolom ke-4 sebutkan


7/24

!.d.e.

'pabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahunperbaikan terakhirn a berdasarkan alokasi anggaran.

404 ,ondisi #ekarang 1. "aik

2. *usak *ingan3. *usak #edang4. *usak "erat5. Dalam Proses


a.b.!.d.e.

Diisi dengan angka kondisi ang sesuai dengankeadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

409 Peman7aatan "angunan*umah Dinas Dokter Dokter>igi

1. #esuai Peruntukan2. +idak #esuai dengan Peruntukan

a.b.!.d.e.

Diisi dengan angka ang sesuai dengan peruntukandari masing-masing rumah dinas saat ini.$ontoh %#esuai Peruntukan apabila *umah Dinas terebutdigunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS PARAMEDIS

411 *umah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan


8/24

!.d.e.

perbaikan terakhirn a berdasarkan alokasi anggaran.

414 ,ondisi #ekarang 1. "aik

2. *usak *ingan3. *usak #edang4. *usak "erat5. Dalam Proses


a.b.!.d.e.

Diisi dengan angka kondisi ang sesuai dengankeadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

419 Peman7aatan "angunan*umah Dinas Paramedis

1. #esuai Peruntukan2. +idak #esuai dengan

Peruntukan

a.b.!.d.e.

Diisi dengan angka ang sesuai dengan peruntukandari masing-masing rumah dinas saat ini.$ontoh %#esuai Peruntukan apabila *umah Dinas terebutdigunakan sebagai tempat tinggal +enaga Paramedis.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

421 *umah Dinas +enaga Non,esehatan

Pada kolom ke-4 #ebutkan


9/24

b.!.d.e.

berdasarkan alokasi anggaran.'pabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahunperbaikan terakhirn a berdasarkan alokasi anggaran.

424 ,ondisi #ekarang 1. "aik2. *usak *ingan3. *usak #edang4. *usak "erat5. Dalam Proses


a.

b.!.d.e.

Diisi dengan angka kondisi ang sesuai dengan

keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

429 Peman7aatan "angunan*umah Dinas +enaga Non,esehatan


Peruntukan

a.b.!.d.e.

Diisi dengan angka ang sesuai dengan peruntukandari masing-masing rumah dinas saat ini.$ontoh %#esuai Peruntukan apabila *umah Dinas terebutdigunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

BANGUNAN ASRAMA

431 5uas "angunan (m 2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas daribangunan asrama.

432 umlah +empat +idur Diisi dengan


10/24

439 ,ondisi #ekarang 1. "aik2. *usak *ingan3. *usak #edang4. *usak "erat

5. Dalam ProsesPembangunan Perbaikan

Diisi dengan pilihan 1 sampai 9 ang sesuai dengankondisi dari bangunan bangunan asrama tersebutpada kolom ke-4.

43= Peman7aatan "angunan'srama


Peruntukan

sikan dengan angka pilihan ang sesuai pada kolomke-4.

(. SARANA PENUNJANG


1 2 3 4 5

TRANSPORTASI

901 #epeda umlah ,ondisi

1. "aik "er7ungsi#ebutkan


11/24

2. "aik +idak "er7ungsi3. +idak "aik +etapi "er7ungsi4. +idak "er7ungsi

902 #epeda otor umlah ,ondisi

1. "aik "er7ungsi2. "aik +idak "er7ungsi3. +idak "aik +etapi "er7ungsi4. +idak "er7ungsi

#ebutkan


12/24

911 *adio ,omunikasi umlah ,ondisi

1. "aik "er7ungsi2. "aik +idak "er7ungsi3. +idak "aik +etapi "er7ungsi

4. +idak "er7ungsi

#ebutkan


13/24

1 2 3 4 5

SUMBER ENERGI

921 P5N 1. 'da2. +idak a. am Eari

b. att

a. Diisikan berapa enset 1. 'da2. +idak

,ondisi


Diisi dengan angka C1/ pada kolom ke-3


14/24

4. +idak "er7ungsi

1 2 3 4 5

PRASARANA

931 #arana 'ir "ersih 1. 'da2. +idak

,ondisi


Diisi dengan angka C1/ pada kolom ke-3


15/24

(I. PERALATAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PERALATAN

=01 Polikl in ik #et +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan Poliklinik #et.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=02 inor #urger #et +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan inor #urger #et.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=03 , '

a. "idan ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan "idan ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

b. Partus #et +ahun +erakhir endapatkan,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan Partus #et.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

!. mplant ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan mplant ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuai



16/24

2. +idak "er7ungsi dengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

d. D ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan D ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=04 muni sasi , it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan munisasi ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=09 #anitasi ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan #anitasi ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

1 2 3 4 5

=0= Dental ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan Dental ,it.

Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=0 Dental nit +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan Dental nit.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=0B 5aboratorium set +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan 5aboratorium #et.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=0F Nutri ti on ,it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi

1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir

mendapatkan Nutrition ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=10 *adiologi unit +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan *adiologi nit.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuai



17/24

2. +idak "er7ungsi dengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=11 , ,i t (PaketPen uluhan) +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan , ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisi lihatpada Pedoman).

=12 mergen! , it +ahun +erakhir endapatkan

,ondisi1. "er7ungsi

2. +idak "er7ungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhirmendapatkan mergen! ,it.Pada ,olom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan keadaan kondisi pada saat ini (De?nisi kondisilihat pada Pedoman).

(II. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PENGORGANISASIAN enis +enaga Pendidikan +erakhir

01 a. ,epala Puskesmas 0. +idak 'da1. Dokter2. Dokter >igi3. #ariGi6. "idan7. Pera8at8. Pera8at >igi

0. +idak 'da1. #P, 2. #5+'3. D ,esehatan4. D Non ,es5. D ,esehatan6. D Non ,es7. #1 ,esehatan8. #1 Non ,es

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka ang sesuaiuntuk menerangkan


18/24

9. 'sisten'poteker 'poteker

10. 'nalis ,esehatan11. Pekar a12. +enaga 5ainn a

9. #2 ,esehatan10. #2 Non ,es

Pada kolom ke-4 diisi dengan angka ang sesuaidengan latar belakang pendidikan terakhir.

d. Promosi ,esehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka ang sesuaiuntuk menerangkan


19/24

KETENAGAAN J $,%h P&i% J $,%h W%!i"% N-. // s) //1 iisi s#s %i #! %!3#! i ik%! "#&%khi& i 4i %! k#s#h%"%!.

11 Dokter #pesialis #ebutkan


20/24

+erapis i!ara 'kupunturis)

119 ,eteknisan edis(*adiodiagnostik *adioterapi +eknisi >igi

+eknisi lektromedik 'nalis,esehatan *e7raksionisAptisi +eknisi +rans7usiDarah Perekam edisArtotik Prostetik)

#ebutkan


21/24

B02 pa a ,esehatan 5ingkungan 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan programpela anan pengobatan dasar dan isikan dengan angkaC2/ apabila tidak.

B03 pa a , ' serta ," 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan program , ' ," dan isikan dengan angka C2/ apabila tidak.

B04 pa a Perbaikan >iGi as arakat 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut terdapat program PP dan isikandengan angka C2/ apabila tidak.

B09 pa a P3 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan program ,eslingdan isikan dengan angka C2/ apabila tidak.

B0= pa a Pengobatan 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan program >iGidan isikan dengan angka C2/ apabila tidak.

PROGRAM PENGEMBANGAN

B11 pa a ,esehatan #ekolah 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila di

Puskesmas tersebut men elenggarakan programpera8atan kesehatan mas arakat (PEN) dan isikandengan angka C2/ apabila tidak.

B12 pa a ,esehatan Alahraga 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-4 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan program upa akesehatan sekolah dan isikan dengan angka C2/ apabilatidak.

B13 pa a Pera8atan ,esehatanas arakat

1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-9 apabila diPuskesmas tersebut men elenggarakan program upa akesehatan usila dan isikan dengan angka C2/ apabilatidak.

B14 pa a ,esehatan ,er


22/24

B1= pa a ,esehatan i8a 1. Diselenggarakan2. +idak

sikan dengan angka C1/ pada kolom ke-9 apabila diPuskesmas tersebut terdapat program upa akesehatan


23/24

F03 Pendapatan Puskesmas a. Dana ang dapatlangsung dipergunakan

b. Dana ang kembali kePuskesmas

::::::: H

::::::: H

a. Persentase dana ang dapat digunakan langsungoleh Puskesmas.

b. Persentase dana ang dikembalikan ke Puskesmassetelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

5. JARINGAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

JARINGAN PUSKESMAS * UKBM umlah

1001 Puskesmas Pembantu (Pustu) #ebutkan


24/24

Pi7#,s

1102 ,oordinat 5okasi a. 5intang1. #elatan2. tara

b. "u

buku petunjuk form pendataan puskesmas

Documents