form laporan uji tuberkulin

2
================================================================= = FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULIN Tempat Fasyankes : _______________________________________ Nama Pasien: _______________________________________ Tanggal penyuntikan : Nama Penyuntik : _______________________________________ Tanggal baca hasil : Nomor batch larutan tuberkulin: ……………………………………….. Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis) Lain-lain, sebutkan __________________________ Tanggal muncul efek simpang : Nama pembaca: _______________________________________ Nama pelapor: _______________________________________ Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No

Upload: nanang-firmannu

Post on 25-Sep-2015

26 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

uji tuberkulin tb anak

TRANSCRIPT

Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No Subyek

==================================================================FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULINTempat Fasyankes : _______________________________________

Nama Pasien: _______________________________________

Tanggal penyuntikan :

Nama Penyuntik: _______________________________________

Tanggal baca hasil:

Nomor batch larutan tuberkulin: ..

Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan

Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis)

Lain-lain, sebutkan __________________________

Tanggal muncul efek simpang :

Nama pembaca: _______________________________________

Nama pelapor: _______________________________________

Tanggal laporan: