SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NIG. / /

NPWP. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap (dengan gelar) : NIP. 2. Tempat tgl lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. A g a m a : 5. Status Kepegawaian : ( PNS ) 6. Jabatan Struktural/Fungsional : 7. Pangkat / Golongan : 8. Pada Instansi/Departemen : Kantor Kopertis Wilayah VII Jatim / KEMDIKNAS 9. Dipekerjakan pada : 10. Masa Kerja Golongan : 11. Alamat domisili sekarang : 12. Nomor Telp.rumah / HP : 13. Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

No. Nama Istri/ AnakTanggal Pekerjaan Keterangan

Kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA

e. Jumlah anak seluruhnya orang anak (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji)

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :A.n. Koordinator Kopertis Wilayah VII; …………...............…., Sekretaris Pelaksana; Yang menerangkan,U.b. Kepala Bagian Tata Usaha,

Sulaksono, SH. .................................................NIP. 196504091987011001 NIP. ........................................

Catatan :

AK = Anak KandungAT = Anak TiriAA = Anak Angkat*) = Coret yang tidak perlu

a.      Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai ….......…………………….....b.      Penghasilan setiap bulan sebesar Rp……………………………....…………......c.      Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Duda tiap bulan sebesar Rp………..……..d.      Mempunyai Susunan Keluarga sbb :