7/23/2019 Form Kmar Penuh

http://slidepdf.com/reader/full/form-kmar-penuh 1/2

  RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA  Jl. Pejanggik No. 115 Telp. (030! "#55"0 $a%. (030! "#555&

  'akanegaa ) Ma*aa+ ,3#31

SURAT PERN-ATAAN

Saa ang /e*ana*angan i /aa2 ini

Na+a . Solika2 Sining4i2MMR  

Ja/a*an Kepala S6/ 7iang -an+e

Menjela4kan /a2a ang *e4e/6* i/aa2 ini

Na+a Pa4ien El S6piana

Na+a Pe4e*a S62ai+i

No+e poli4 jk*00130#050&00005

Ala+a* Jl Pe*enakan no #0 Selagala4

No Reka+ +ei4 0,.35.83

Hak Kela4 I (Rp #5.000 !

Tanggal Ma46k 1" Ag64*64 #015

Dengan ini +ena*akan /a2a ka+a ang 4e46ai plan pa4ien 6n*6k Saa* ini

+a4i2 *iak *e4eia9pen62. 7egi*6 j6ga engan kela4 # ka+i +a4i2 ala+ po4e4

pe+/ang6nan. De+ikian 46a* ini i/6a* aga apa* ipeg6nakan engan

4e/agai+ana +e4*ina. Tei+a ka4i2 a*a4 keja4a+ana.

 

Ma*aa+ 1, Ag64*64 #015 Pe4e*a

 

. Solika2 Sining4i2MMR S62ai+i

Ka.S6/ 7i. -an+e

7/23/2019 Form Kmar Penuh

http://slidepdf.com/reader/full/form-kmar-penuh 2/2

  RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA  Jl. Pejanggik No. 115 Telp. (030! "#55"0 $a%. (030! "#555&

  'akanegaa ) Ma*aa+ ,3#31

 

TARI$ KAMAR

Kela4 Hga Ka+a Kepeaa*an Dok*e A+ni4*a4i

I ( Sa*6 !

:IP '

Rp. #"0.000

Rp. 380.000

Rp. 110.000

Rp.1#0.000

Rp. 100.000(1

ok*e an 1%

;i4ie!

Rp. 110.000(1

ok*e an 1%

;i4ie!

Rp. 100.000

Rp. 150.000

  Ma*aa+ # Mei #015

Menge*a26i

  Me*i Haj6naa*i

  H6+a4 an +ake*ing