form keanggotaan biasa.doc
TRANSCRIPT
IKATAN NASIONAL TENAGA AHLI KONSULTANINDONESIA (ITAKINDO)PROPINSI JAWA TIMUR
No:
Kode Formulir: PSMOA-1-1Revisi No.00Berlaku Mulai 10-4-2006
Jl. Rungkut Asri Utara VII/7 SurabayaTelp. 8715438, 8702310 Fax. 8707249
Daftar Isian pendafaran Anggota Biasa INTAKINDO
(Tulis dengan huruf balok)Formulir dibuat rangkap Tiga (lembar ke 3 sebagai bukti penerimaan dokumen). Dokumen lampiran dibuat rangkap dua, sebagai lampiran Formulir 1 dan 2)
Data Pribadi
Nama Lengkap BAMBANG SIGIT PRIYANTO Pria
Tempat Lahir di BANGKALAN Tanggal lahir 19 JUNI 1982
Alamat Lengkap(Rumah)
PERUM BANGKALAN INDAH BLOK ND.04 RT.001 RW.004KELURAHAN MLAJAH
Kota/Kabupaten BANGKALAN Propinsi JATIM Kode Pos 69116
Nomor KTP/SIM* 3526011906820004
Negara INDONESIA
Kontak Telepon 031 – 71166620 Fax
HP 085645209802 Email [email protected]
Lampirkan rekaman identitas diri (KTP/SIM/Paspor dan Kartu Nama
Perusahaan tempat Kerja Terakhir (sebagai tenaga ahli pada badan usaha jasa konsultansi nasional/asing)
Nama Perusahaan CV. PRIMA CIPTA CONSULTAN
Jabatan CIVIL ENGINEER
Bidang Keahlian SIPIL
Masa Kerja Dari: Sampai: SEKARANG
Alamat Perusahaan PABEAN ASRI J-02, SEDATI
Kota/Kabupaten SIDOARJO Propinsi JATIM Kode Pos
Negara INDONESIA
Kontak Telepom 031 – 8678681 Fax 031 – 8678681
Referensi
(Lampiran riwayat/pengalaman kerja)
Riwayat Pendidikan (Jika tidak mencukupi agar dilampirkan)
Tingkat D-III Bidang Studi/Keahlian
Jurusan Fakultas
Universitas/Institut Negara/Propinsi
Lulus Tahun Gelar
Tingkat S-1 Bidang Studi/Keahlian
Jurusan TEKNIK Fakultas SIPIL
Universitas/Institut UNIVERSITAS DR.SOETOMO Negara/Propinsi INDONESIA
Lulus Tahun 2006 Gelar SARJANA TEKNIK
Tingkat S-2 Bidang Studi/Keahlian
Jurusan Fakultas
Universitas/Institut Negara/Propinsi
Lulus Tahun Gelar
Tingkat S-3 Bidang Studi/Keahlian
Jurusan Fakultas
Universitas/Institut Negara/Propinsi
Lulus Tahun Gelar
(Lampirkan Rekaman Ijazah dan jika memungkinkan transkrip akademis)
Demikianlah data/keterangan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk menjadi kelengkapan permohonan menjadi Anggota Biasa INTAKINDO dan dengan ini menyatakan mematuhi persyaratan-persyaratan keanggotaan sebagaimana ditetapkan dan Anggaran dasar dan Anggaran Rumah Tangga INTAKINDO.
Catatan:* Coret yang tidak perlu Bangkalan, tgl 13 Maret 2008
DokumenDiterima
Tgl : Penerima : Yang Bertanda tangan,
MateraiRp. 6.000,-
(_BAMBANG SIGIT PRIYANTO _)
Verifikasi (Tgl)
Catatan Verifikasi
Surat Keterangan Anggota No :KTA No :