INDIKATOR RUMAH SEHATDESA: KECAMATAN: KABUPATEN: PROVINSI: TANGGAL DINILAI: NAMA KEPALA KELUARGA :I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. FORMAT INDIKATOR RUMAH SEHATNoIndikatorPersyaratan minimalKK IKK IIKK IIIKK IVKK VKK VIKK VIIKK VIIIKK IXKK XKeterangan

MTMTMTMTMTMTMTMTMTMT

Umum

1Lokasi/ letak

Tidak di daerah rawan bencana alam/kecelakaan

2Luas lahan90 m2

Komponen Rumah

1Atap Tidak bocor

2Langit-langit>50% luas rumah, tinggi >2,75 m bersih, tidak rawan kecelakaan

3DindingKuat, tidak lembab

4LantaiKedap air, bersih, tidak lembab

5JendelaAda setiap ruangan tidur, luas 10% dr luas ruangan dan 50% dpt dibuka

6Pintu/daun pintuAda di setiap ruangan

7Ventilasi (alam/buatan)Ada, sirkulasi udara lancar, ventilasi alam dilengkapi kasa nyamuk

8Pencahayaan

Di setiap ruangan cukup terang, dapat untuk membaca Koran

9Lubang asap dapurAda

10Kepadatan penghuni8 m2 per orang

11Pengaturan ruanganAda ruang tamu, ruang tidur, dapur, km/wc dan gudang

Sarana Sanitasi Lingkungan

1Sarana air bersih (sumur, PAM, PAH)Ada dan memenuhi syarat

2JambanAda, milik sendiri, memenuhi syarat minimal, digunakan oleh anggota keluarga

3Sarana pembuangan air limbah RTAda dan memenuhi syarat

4Sarana pembuangan sampah / tempat sampahDalam rumah : ada tempat sampah di dapur, di luar rumah ada lubang TPS

5DrainaseAda dan dapat menuntaskan air

6Serangga dan binatang penggangguPenampungan air bebas jentik

7Kandang ternakTerpisah dari rumah

Jumlah

Keterangan:M = MemenuhiTM= Tidak Memenuhi