Economic Background DatabaseMahasiswa Jurusan Teknik Sistem Perkapalan

2014

Data Diri

Nama lengkap Dinar Puspita SariNRP 4214100036Tempat, tanggal lahir Kab. Semarang, 30 Oktober 1995

Alamat asalPerum. Serasi Jl. Kenanga Barat 14 RT.01/Rw.12 Ambarawa, Kab. Semarang, Jawa Tengah

Alamat di Surabaya Kejawan Putih BMA nomor 31, SurabayaNomor telepon/ponsel 082221218531Email Dinarpuspita9@gmail.comJalur diterima di ITS SNMPTNBeasiswa yang pernah diterima -

Tahun lulus SMA 2014Biaya UKT Rp 4.000.000Biaya Hidup per Bulan

Tempat tinggal Rp 1.000.000Kebutuhan Rp 1.500.000Total biaya hidup per bulan Rp 2..500.000

Data Keluarga

Nama ayah ParminTempat, tanggal lahir Kab. Semarang, 30 Agustus 1963Pekerjaan Pegawai BUMNPenghasilan per bulan Rp 8.000.000Nama ibu Tulus SulistioningsihTempat, tanggal lahir Kab. Semarang, 9 September 1972

Pekerjaan Ibu rumah tanggaPenghasilan per bulan Rp -Nama wali*PekerjaanPenghasilan per bulan RpJumlah saudara 1Jumlah tanggungan keluarga 2

Lain-lainTagihan listrik bulan terakhir Rp 95.000

Tagihan air bulan terakhir Rp -Tagihan telepon bulan terakhir Rp 40.000

Tagihan PBB Rp 170.000Fasilitas yang dimiliki Mobil, motorInformasi Lain (hal yang perlu diungkapkan terkait kondisi finansial)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengisi formulir ini dengan data yang sebenarnya sesuai dengan kenyataan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, (tanggal) September 2014

(Nama Mahasiswa)NRP

*Hanya diisi apabila wali adalah penyokong dana

Data ini bersifat rahasia. Pihak yang bertanggung jawab terhadap data yang diminta adalah KESMA Himpunan Mahasiswa dan KESMA BEM ITS