form dupak-lampiran iv

2
CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU Yang bertana tangan ! ba"a# !n! : Na$a : NIP : NUPTK : Pang%at&g'('ngan r)ang&TMT: Jabatan : Un!t Ker*a : Men+ata%an ba#"a : Na$a : NIP : NUPTK : Pang%at&g'('ngan r)ang&TMT: Jabatan : Un!t Ker*a : Te(a# $e(a%)%an %eg!atan ,en)n*ang t)ga- g)r). -ebaga! ber!%)t : N' Ura!an Keg!atan Tangga( Sat)an Ha-!( J)$(a# V'()$e Keg!atan Ang%a Kre!t J)$(a# Ang%a Kre!t Keterangan& b)%t! /!-!% 0 1 2 3 4 5 6 7 08 18 28 D-t8 Jumlah De$!%!an ,ern+ataan !n! !b)at engan $e(a$,!r%an b)%t! /!-!%. )nt)% a,at !,erg)na%an -ebaga!$ana $e-t!n+a8 .............., ......................... Kepala Sekolah/Pengawa Sekolah ........................................ ........ NIP

Upload: ritma-rhytmz

Post on 03-Nov-2015

8 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

lampiran dupak IV

TRANSCRIPT

CONTOH

CONTOH :LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKANMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: NOMOR: TANGGAL :

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:NIP: NUPTK: Pangkat/golongan ruang/TMT: Jabatan:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa :Nama: NIP: NUPTK: Pangkat/golongan ruang/TMT: Jabatan: Unit Kerja:

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NoUraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlahVolume KegiatanAngkaKreditJumlahAngkaKreditKeterangan/bukti fisik

12345678

1.

2.

3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .........................Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

................................................ NIP