CONTOH

CONTOH :LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKANMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: NOMOR: TANGGAL :

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:NIP: NUPTK: Pangkat/golongan ruang/TMT: Jabatan:Unit Kerja:

Menyatakan bahwa :Nama: NIP: NUPTK: Pangkat/golongan ruang/TMT: Jabatan: Unit Kerja:

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NoUraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlahVolume KegiatanAngkaKreditJumlahAngkaKreditKeterangan/bukti fisik

12345678

1.

2.

3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .........................Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

................................................ NIP