CONTOH

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN EGARA NOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs. Tahir Mangaru NIP: 196102141985031008NUPTK: 1546 7396 4020 0002Pangkat/gol. ruang/TMT: Pembina Tk I / IV.b/ 1- 4 - 2013 Jabatan:Kepala SMKN 2 ParepareUnit Kerja:SMKN 2 ParepareMenyatakan bahwa :

Nama:Drs. Asep PrasetyoIP:19630903 198903 1 014NUPTK:2235 7416 4320 0003Pangkat/gol. ruang/TMT:Pembina /IV/a 1 April 2001Jabatan:Guru MadyaUnit Kerja:SMKN 2 Parepare

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO.U R A I A NHASIL PENILAIAN KINERJA

NILAIKATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

AMelaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

1Tahun2013/201414,88Baik

2Tahun2014/201514,88Baik

3Tahun2013

B.Melaksanakan proses bimbingan

-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)1.MenjadiWakil Kepala Sekolah;

Tahun 2013/2014 Tahun 2014/201514,8814,88BaikBaik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare 20 Juni 2015

Kepala SMKN 2 Parepare

Drs. TAHIR MANGARUPangkat : Pembina Tk INIP. 196102141985031008

*) dipilih dari kegiatan berikut:1. menjadi kepala sekolah/madrasah2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4. menjadi kepala perpustakaan5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10. membimbing guru pemula dalam program induksi11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).