Formulir Klaim Rawat Jalan

PT. BHIMASENA POWER INDONESIABag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

Nama perusahan : . No polis : . Nama Karyawan : . Nama Lengkap Pasien : . No Peserta Asuransi : .Status Pasien karyawan istri/suami anak

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca ,mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter ,rumah sakit ,klinik ,puskaesmas,perusahaan asuransi dan badan hokum ,perorangan atau organisasi lainya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT Bhimasena Power Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya,segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinyaPekalongan, .Nama&Tandan tangan pasien/peserta

Bag.2 Disi oleh dokter yang memerikasa.

Tanggal Pelayanan : ..Anamnese : ..Pemeriksaan Fisik : ....

Diagnosis Utama : ..

Diagnosis tambahan : ....Terapi: : ...Saya,dokter yang merawat/memeriksa,dengan ini menyatakan keterangan tersebut tersebut diatas lengkap dan benar.Pekalongan ,..

Stempel, Nama, Tanda tangan dokterFormulir Klaim Rawat Jalan

PT. BHIMASENA POWER INDONESIABag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

Nama perusahan : . No polis : . Nama Karyawan : . Nama Lengkap Pasien : . No Peserta Asuransi : .Status Pasien karyawan istri/suami anak

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca ,mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter ,rumah sakit ,klinik ,puskaesmas,perusahaan asuransi dan badan hokum ,perorangan atau organisasi lainya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT Bhimasena Power Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya,segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinyaPekalongan, .Nama&Tandan tangan pasien/peserta

Bag.2 Disi oleh dokter yang memerikasa.

Tanggal Pelayanan : ..Anamnese : ..Pemeriksaan Fisik : ....

Diagnosis Utama : ..

Diagnosis tambahan : ....Terapi: : ...Saya,dokter yang merawat/memeriksa,dengan ini menyatakan keterangan tersebut tersebut diatas lengkap dan benar.Pekalongan ,..

Stempel, Nama, Tanda tangan dokter