1

I. PENDAHULUANPersalinan dengan forceps adalah persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan forseps yang dipasang pada kepala janin.1 Forceps obstetri merupakan instrumen yang dirancang untuk membantu melahirkan kepala bayi. Hal ini digunakan baik untuk mempercepat kelahiran atau untuk mengatasi atau memperbaiki kelainan tertentu dalam hubungan cephalopelvic yang mengganggu kemajuan persalinan. Fungsi utama forceps adalah traksi ( baik untuk bantuan dalam fase akhir persalinan atau berhubungan dengan kepala yang tertahan ) dan rotasi ( dalam kasus kepala dengan diameter tidak menguntungkan).2,3,4 Instrument ini pada dasarnya terdiri dari dua sendok yang bersilangan. (gambar.1)Setiap sendok memiliki empat komponen: 1. Daun (blade). Bagian yang dipakai untuk mencengkam kepala janin. Umumnya mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala. Ada bentuk lain daun forceps yaitu yang tidak mempunyai lengkungan panggul dan hanya mempunyai lengkungan kepala saja.Daun forceps dapat berlubang atau solid.2. Tangkai (shank). Bagian antara daun dan kunci forceps. Dapat terbuka dan tertutup.3. Kunci (lock). Kunci Prancis : tangkai forceps dipersilangkan kemudian disekrup. Kunci Prancis terdiri atas tonjolan yang mempunyai lekukan berbentuk "U" pada leher sendok kiri, lekukan ini dapat ditempati leher sendok kanan sehingga kedua sendok dapat bergeser kedepan dan kebelakang (yungtura per aksin).Kunci Inggris: kedua tangkai forceps disilangkan dan dikunci dengan cara kait-mengkait. Pada tempat persilangan kedua sendok, tiap sendok mempunyai alur yang masing-masing saling menahan (yungtura per kontabulationem). Kunci Jerman: bentuk kunci forceps yang merupakan kombinasi antara bentuk kunci Perancis dan kunci Inggris, yang dibentuk sebagai "yungtura per aksin et kontabulationem" sehingga dapat mencegah sendok kanan dan sendok kiri saling bergeser, baik dari atas kebawah maupun dar.i depan kebelakang. Kunci Norwegia : bentuk kunci forceps yang dapat diluncurkan.4. Pemegang (handle). Bagian yang dipakai memegang pada waktu ekstraksi. Gagang sendok merupakan bagian yang stabil, antara leher sendok dan gagang sendok terdapat bagian yang mencuat sebagai pengait yang berguna untuk pegangan pada waktu melakukan ekstraksi. 1,2,3,4 Gambar 1. Bentuk dan bagian forcepsDikutip dari William3

II. INFORMED CONSENT ( PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN )Sebelum melakukan tindakan, dokter harus memberikan informed consent kepada pasien atau keluarganya. Informed consent adalah suatu proses pendidikan untuk pasien dan keluarganya yang berisikan percakapan dalam memenuhi kebutuhan dokter untuk menyampaikan informasi mengenai penyakitnya sehingga dapat dimengerti.1. Persetujuan yang dinyatakan mengandung suatu penjelasan secara terinci dari sebuah tindakan yang secara khusus akan dijalani oleh pasien.a. Hak untuk menetapkan persetujuan sendiri hanya dapat dilaksanakan, jika pasien dapat menolak anjuran dokter.b. Persetujuan khusus, seperti vaksinasi yang ditetapkan oleh Undang-undang Pemerintah tidak boleh ditolak.c. Perawatan penderita dalam keadaan koma yang tidak dapat memberikan persetujuan harus dibicarakan dengan keluarga terdekat.d. Pasien di bawah umur, di mana orang tuanya tidak ada untuk memberi persetujuan, dapat menjalani tindakan-tindakan dengan perlindungan Undang-undang yang berlaku.2. Cara-cara melakukan tindakan yang dibutuhkan terhadap harus diterangkan dalam bahasa yang sederhana. Efek-efek yang mungkin timbul akibat sebuah tindakan harus diberitahukan.3. Semua cara-cara pengobatan yang biasa dilaksanakan harus didiskusikan. Jika ada pilihan antara pengobatan secara medis dan pengobatan secara bedah, kedua-duanya harus diutarakan, bersama-sama dengan pilihan, jika tidak diobati. Risiko-risiko dan akibat-akibatnya harus pula diterangkan.4. Beberapa tindakan baru, inovatif, atau eksperimental, harus diterangkan secara khusus dan terinci, demikian pula pengalaman pengobatan dengan tindakan tersebut, beserta keberhasilan dan kegagalannya.5. Risiko pembedahan dan komplikasi pembedahan harus pula diuraikan secara wajar, sehingga jangan sampai pasien bangun dari anestesi dengan rasa ketakutan.6. Kemungkinan berhasil atau gagal harus secara jelas diterangkan. Kalau ada kemungkinan kegagalan, sebutkan berapa persen. Kalau akan berhasil, jelaskan sampai berapa lama, atau kalau timbul anak sebar, bila kira-kira hal itu dapat terjadi.7. Peran para mahasiswa, asisten, staf muda harus diterangkan. Konsulen-konsulen dari bagian lain harus pula diterangkan peranannya.8. Barangkali dibutuhkan video-tape, alat-alat bantu pendidikan lain seperti pamflet, buku keterangan, untuk lebih menerangkan kepada pasien hal ihwal penyakitnya.9. Yang paling penting adalah dokumentasi, semua hal harus dicatat secara jelas dan benar.4III. INDIKASI PERSALINAN DENGAN FORSEPSKetika secara teknis layak dan dapat dilakukan dengan aman, diindikasikan untuk semua keadaan yang mengancam ibu atau janin yang besar kemungkinan akan hilang setelah janin dilahirkan. 3 1. Indikasi absolut a. Indikasi Ibu : eklampsia, preeclampsia, ruptura uteri membakat, ibu dengan penyakit jantung, cedera atau gangguan paru,penyakit neurologis tertentu.b. Indikasi janin : gawat janin, prolaps tali pusat dan pemisahan plasenta prematurc. Indikasi waktu : kelelahan atau kala II memanjang 2. Indikasi relatif (elektif, profilaktif)Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu atau pun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.Indikasi relatif dibagi menjadi :a. Indikasi de Lee. Ekstraksi forceps dengan syarat kepala sudah di dasar panggul, putaran paksi dalam sudah sempurna, m. levator ani sudah teregang, dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi.b. Indikasi Pinard. Ekstraksi forceps yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de Lee, hanya di sini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam.3,4

III. JENIS-JENIS FORCEPS1. Forceps Naegele.Kunci berupa suatu kancing yang bersumbu pada leher sendok kiri, sedang pada leher sendok kanan terdapat suatu lekuk sebagai tempat sumbu kancing. Kunci semacam ini disebut kunci Jerman. Sendok kiri disebut sendok jantan, dimasukkan oleh tangan kiri didalam rongga panggul sebelah kiri, sedang sendok kanan, disebut sendok betina, dimasukkan oleh tangan kanan didalam rongga panggul sebelah kanan. Karena sendok kiri dimasukkan lebih dulu, disebut sendok pertama, sedang sendok kanan dimasukkan kemudian, disebut sendok kedua. Daun sendok berbentuk lengkung tengkorak dengan jarak terpanjang 9 cm yang disesuaikan dengan diameter kepala dan mempunyai lengkung panggul yang sesuai dengan lengkung paksi panggul.2. Forceps Piper.Pada forceps Piper, leher dan gagang lebih panjang dibanding dengan forceps Naegele, leher forceps mempunyai lengkung perineum dan daun sendok mempunyai lengkung kepala, tetapi tidak mempunyai lengkung panggul. 3. Forceps Kielland.Forceps Kielland lebih kecil dan lebih halus dibanding dengan forceps Naegele. Kedua sendok pipih dan hanya dihubungkan dengan suatu kaitan yang longgar sebagai kunci yang dapat bergeser. Daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul. Tiap gagang sendok mempunyai tonjolan kecil untuk menentukan arah putaran forceps pada waktu memasang forceps sedemikian sehingga tonjolan akan terdapat diatas pada waktu kepala lahir. Karena daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul, forceps ini selalu dipasang biparietal terhadap kepala, tidak bergantung posisi kepala terhadap panggul. ( gambar 2) 1

(1) (2)

(3)Gambar. 2. Macam-macam Forceps. (1) Forceps naegele, (2) Forceps piper (3) Forceps kiellandDikutip dari : Supono 1

V. KLASIFIKASI PERSALINAN DENGAN FORCEPSA. Klasifikasi saat ini menurut the American College of Obstetricians and Gynecologists (2000,2002). Klasifikasi ini menekankan dua faktor penentu risiko terpenting bagi ibu dan janin: station dan rotasi. station diukur dari 0-5 cm. Persalinan dibagi menjadi tindakan forceps pintu bawah panggul, rendah dan midpelvic Tindakan foceps tinggi dimana station 0 tidak dilakukan lagi pada obstetri modern ( gambar 3 dan 4 ).1. Forceps pintu bawah panggul (outlet forceps)a. Kulit kepala janin tampak di introitus tapi belum membuka labiab. Tengkorak janin telah mencapai dasar panggulc. Sutura sagitalis berada di diameter anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau posterior kanan atau kirid. Kepala janin terletak di perineume. Rotasi tidak melebihi 45 derajat

2. Forceps rendah (low forceps) a. Bagian terdepan dari tengkorak janin berada di station > +2 cm, dan tidak di dasar panggulb. Rotasi 45 derajat atau kurang c. Rotasi lebih besar daripada 45 derajat3. Forseps tengah (midforceps)Station antara 0 dan +2 cm4. Forseps Tinggi (high forceps)Tidak tercakup dalam klasifikasi 2,3,5

Gambar 3. Stations of the fetal head Dikutip dari : Pernoll6

Gambar 4. The four major planes of the pelvis Dikutip dari : Samanta7

B. Klasifikasi menurut SuponoEkstraksi forceps pada presentasi kepala belakang dibedakan atas penurunan dan posisi kepala didalam rongga panggul pada saat melakukan ekstraksi forceps ( gambar 5 ) :1. Forceps rendah.Forceps rendah ialah forseps yang dipasang setelah kepala ada didasar panggul dengan sutura sagittalis pada diameter anteropoaterior pintu bawah panggul.2. Forceps tengah.Forceps tengah ialah forceps yang dipasang sebelum kepala ada didasar panggul, tetapi ukuran terbesar kepala sudah meliwati pintu atas. panggul sehingga penurunan kepala sudah sampai HIII atau lebih rendah. Kadang-kadang keliru menentukan penurunan kepala karena moulage dan kaput susedaneum demikian hebatnya sehingga dikira kepala sudah mencapai Hill atau lebih rendah, meskipun ukuran terbesar kepala belum meliwati pintu alas panggul.3. Forceps tinggi.Forceps tinggi ialah forceps yang dipasang sebelum ukuran terbesar kepala meliwati pintu atas panggul (floating head) sehingga penurunan kepala belum mencapai H1II. Karena forseps tinggi sangat berbahaya, dapat menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya maka forseps tinggi diganti dengan sektio saesarea atau ekstraksi vakum.1

Gambar 5. Bidang-bidang hodge Dikutip dari : Wiknjosastro8

VI. SYARAT-SYARAT FORCEPSTerdapat paling tidak enam syarat agar penggunaan forceps berhasil :1. Serviks harus membuka lengkap 2. Selaput ketuban harus pecah3. Kepala harus sudah cakap (engened)4. Presentasi janin harus puncak kepala.5. Posisi kepala janin harus diketahui secara pasti.6. Tidak ada kecurigaan disproporsi cephalopelvic 2,3Serta kepala janin harus dapat dipegang dengan forceps dan janin hidup.1,4

VII. PROSEDUR DAN PERSIAPAN 1. Persiapan untuk ibu.Posisi tidur lithotomi,rambut vulva dicukur, kandung kemih dan rektum dikosongkan, desinfeksi vulva, infus dan narkosis bila diperlukan, kain penutup pembedahan, gunting, alat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir dan uterotonika.2. Persiapan untuk janinAlat-alat pertolongan persalinan, alat penghisap lendir, oksigen, alat- alat untuk resusitasi bayi.3. Persiapan untuk dokter Mencuci tangan, sarung tangan suci hama, Baju operasi suci hama. 4Pemeriksaan dalam untuk menentukan besarnya pembukaan, ketuban pecah atau belum, presentasi dan posisi, serta penurunan bagian terendah.4 VIII. LANGKAH DAN ATURAN DASAR PERSALINAN DENGAN FORCEPSPersalinan dengan forceps terdiri dari tujuh langkah antara lain :1. Penolong membayangkan bagaimana forceps akan dipasang (orientasi)2. Pemasangan daun forceps pada kepala janin.Pemasangan sefalik ialah pemasangan forceps di mana sumbu panjang forceps sesuai dengan diameter mentooksipitalis kepala janin, sehingga daun forceps terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala.Forceps dipasang sedemikian sehingga letak forceps sedapat mungkin tegak lurus pada sutura. Sendok forceps yang dipasang lebih dulu sedapat mungkin sendok kiri, dipegang tangan kiri dan dimasukkan didalam rongga panggul sebelah kiri.Pemasangan pelvik, ialah pemasangan forceps di mana sumbu panjang forceps sesuai dengan sumbu panggul.Oleh karena itu kriteria pemasangan forseps yang sempurna (ideal) ialah, bila :a. sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai forcepsb. ubun-ubun kecil terletak 1 jari di atas bidang tersebutc. kedua daun forceps teraba simetris di samping kepala.Pengertian sempurna (ideal) di sini, ialah bila ekstraksi forsipal dengan kriteria tersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling minimal untuk ibu maupun janin. Ekstraksi forceps akan menimbulkan trauma berat pada janin, bila ekstraksi forceps dikerjakan dalam posisi daun forceps melintang dalam panggul, tetapi miring pada kepala.3. Mengunci sendok forceps.4. Menilai hasil pemasangan daun forceps.5. Ekstraksi forceps percobaan.Ekstraksi forceps yang sebelumnya sudah disadari oleh penolong, bahwa kemungkinan ada disproporsi sefalo-pelvik ringan. Traksi dilakukan dengan tenaga adekuat, yaitu dengan hanya memakai tenaga otot-otot biseps. Bila dengan 3 kali traksi ternyata janin tidak dapat dilahirkan, maka ekstraksi forseps percobaan dianggap gagal dan janin harus dilahirkan perabdominam.6. Ekstraksi forceps definitif.Arah tarikan forseps sesuai dengan arah paksi panggul, didalam praktek, arah tarikan forseps sesuai dengan arah gagang forseps :a) Sebelum H1V, arah tarikan kebawah sampai didasar panggul. b) Setelah HlV, arah tarikan mendatar sampai hipomoklion ada dibawah simfisis.c) Setelah hipomoklion ada dibawah simfisis, forceps digerakkan ke atas dan selanjutnya sesuai dengan mekanisme persalinan Pemasangan/ekstraksi forsipal dinyatakan gagal, bila :1. Sendok forceps tidak dapat dikunci 2. Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir.Penyebab :1. Kesalahan menentukan denominator kepala.2. Adanya lingkaran konstriksi dan adanya disproporsi sefalo-pelvik.7. Membuka dan melepaskan sendok forceps.1,3,4IX. BEBERAPA MACAM TEKNIK DAN TINDAKAN FORCEPS A. Ekstraksi forceps pada presentasi kepala belakang1. Tindakan forceps pintu bawah panggula. Posisi ubun-ubun kecil didepanPada umumnya presentasi kepala belakang dengan ubun-ubun kecil didepan menunjukkan bahwa putaran paksi dalam telah selesai, yang berarti kepala sudah sampai atau hampir sampai didasar panggul. Pada keadaan semacam ini, ubun-ubun kecil (belakang) mengarah ke simfisis pubis (gambar 6). Apabila forceps dimasukkan ke sisi-sisi panggul, akan memegang kepala janin dengan tepat.1,31. Orientasi. Forceps dalam keadaan terkunci dipegang didepan vulva seperti seharusnya forceps nanti akan dipasang, yaitu forceps terletak biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap panggul.2. Memasang forceps. Sendok yang dipasang lebih dulu ialah sendok kiri karena jika sendok kanan yang dipasang lebih dulu, sendok baru dapat dikunci setelah kedua sendok disilangkan lebih dulu. Sendok kiri.dipegang tangan kiri dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kiri, sedang sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kanan.Cara memasang forceps : Dua sampai 4 jari tangan kanan masuk kedalam vagina diantara kepala janin dan dinding vagina sebelah kiri. Gagang sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil dan dibawa diatas lipat paha ibu sebelah kanan, sedang ujung daun sendok dimasukkan kedalam vagina diantara kepala janin dan jari-jari tangan kanan yang telah ada didalam vagina. Ibu jari tangan dalam diletakkan pada pinggir daun sendok dan sambil menuntun memasukkan daun sendok yang bersandar dan meluncur pada jari-jari tangan dalam sebagai rel, sementara itu gagang sendok dibawa ketengah bawah sehingga akhirnya daun sendok kiri menyekap kepala sebelah kiri dalam jurusan melintang. Memasukkan daun sendok tidak boleh dengan tekanan dan paksaan supaya tidak menimbulkan perlukaan. Jika letak sendok kiri benar, maka gagang sendok yang tampak diluar vagina akan terletak mendatar. Gagang sendok ditahan dengan jari kelingking tangan kiri dan jari-jari lainnya dimasukkan kedalam vagina diantara kepala dan dinding vagina atau gagang dipegang asisten. Sendok kanan dipegang tangan kanan dimasukkan ke rongga panggul sebelah kanan dengan cara seperti sendok kiri, dengan gagang dari lipat paha kiri dibawa kebawah tengah.3. Mengunci forceps. Setelah kedua sendok dimasukkan kedalam vagina biparietal pada kepala dan melintang terhadap panggul kemudian masing-masing gagang dipegang sedemikian sehingga kedua ibu jari terletak sebelah atas hampir berdampingan dan dengan menggerakkan ketengah kedua gagang dirapatkan dan dikunci.Kesulitan mengunci forceps terjadi jika :a. Kedua sendok tidak terletak dalam satu dataranb. Kedua sendok tidak sama tinggic. Sendok kanan dimasukkan lebih dulu; dalam keadaan ini, supaya kedua sendok dapat dikunci, gagang kedua sendok disilangkan lebih dulu.Kesulitan pada (a) dan (b) dapat diatasi dengan salah satu atau kedua sendok dikeluarkan dan dipasang kembali.4. Periksa dalam ulang. Tangan kiri memegang leher forceps, sedang tangan kanan melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan :a. Apakah ada jaringan ibu, terutama serviks, terjepit diantara kepala dan daun forcepsb. Apakah letak forceps baik, yaitu biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap panggulc. Apakah forceps sudah mencekam kepala dengan baik.1Pada posisi oksiput anterior, kedua daun yang terpasang dengan benar akan memiliki jarak yang sama dengan sutura sagitalis.35. Traksi percobaan.Salah satu tangan memegang leher forceps, sedang jari telunjuk tangan lainnya di masukkan kedalam vagina dan meraba kepala. Forceps ditarik, jari telunjuk akan merasakan apakah kepala turut tertarik atau tidak. Jika kepala tidak turut tertari,berarti bahwa letak forceps tidak benar, karena itu, sendok dikeluarkan dulu dan kemudian dipasang kembali.6. Ekstraksi.Ekstraksi forceps dilakukan setelah traksi percobaan berhasil. Cara memegang gagang forceps ada beberapa macam, misalnya: 1. Tangan kiri memegang leher forceps dengan punggung tangan keatas dan jari kelingking diantara leher, sedang tangan kanan dengan punggung keatas memegang pengait.2. Tangan kiri memegang gagang forceps dengan punggung tangan keatas, sedang tangan kanan dengan punggung keatas dan jari kelingking diletakkan diantara leher forceps.Karena kepala sudah ada didasar panggul, arah tarikan ialah mendatar sampai suboksiput ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas dengan dua tangan atau penolong berdiri disamping ibu dengan salah satu tangan memegang leher forceps, sedang tangan lainnya membantu melahirkan kepala bagian muka pelan-pelan dari perineum seperti pada perasat Ritgen sehingga lahirlah berturut-turut muka dan dagu melalui perineum.7. Melepaskan forceps.Setelah kepala lahir, jari keempat dan jari kelingking tangan yang memegang leher forceps diletakkan diantara kedua leher forceps dan meregangkannya sehingga.forceps terlepas.Urutan-urutan tehnik ekstraksi forceps tersebut diatas dari angka 1-7 hendaknya dikerjakan pada tiap melakukan ekstraksi forceps. Tehnik ekstraksi forceps pada beberapa presentasi dan posisi berikut ini hanya akan diterangkan mengenai cara memasang dan ekstraksi forceps.1,2,3

Letak forceps biparietal. Forceps dalam keadaan tegak lurus suturaOrientasi Memasukkan daun forceps kiri Memasukkan daun forceps kananTindakan yang salah Mengunci Forceps Kedua sendok tidak dapat dikunci Traksi percobaan Melakukan ekstraksiArah ekstraksi Mengeluarkan kepala dengan dua tangan Dengan perasat RitgenMelepaskan forceps

Gambar 6. Teknik ekstraksi forceps pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil didepanDikutip dari : Supono12. Tindakan forceps rendah dan forceps tengaha. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan.1. Cara memasang forceps.a. Sendok dipasang biparietal terhadap kepala dan miring terhadap panggul sehingga forceps dipasang dalam ukuran kanan depan dan kiri belakang dengan ujung forceps kearah kiri depan. Sendok yang dipasang lebih dulu ialah sendok pada tempat didalam rongga panggul yang lebih sempit, yaitu sendok kanan. Sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan seperti biasa kekanan belakang. Jari-jari tangan kiri dimasukkan kedalam vagina diantara kepala dan dinding vagina sebelah kanan. Sekarang kedua tangan bekerja sama, tangan kiri menggeser daun forceps secara aktif kekiri depan dengan ibu jari sebagai penumpu, sedang tangan kanan yang memegang gagang forceps membawa kebawah sehingga sendok kiri meluncur pada kepala kekiri depan. Cara menggeser sendok seperti ini disebut "wandern". Sendok kiri dipegang tangan kiri dan dimasukkan langsung didalam rongga panggul sebelah kiri belakang dengan bantuan jari-jari tangan kanan yang dimasukkan kedalam vagina diantara kepala dan vagina. Setelah kedua gagang disilangkan, forceps kemudian dikunci ( gambar 7 ).1b. Sendok dipasang miring terhadap kepala dan melintang tehadap panggul.Sendok kiri dipasang lebih dulu, kemudian sendok kanan seperti biasa. Gagang forceps langsung dapat dikunci. Tangan kanan, yang dimasukkan ke segmen posterior kiri vagina, harus mengidentifikasi telinga kiri yang terletak di posterior dan pada saat yang sama berfungsi sebagai penuntun untuk masuknya daun forseps kiri, yang dipegang oleh tangan kiri dan dimasukkan melalui telinga kiri. Dua jari tangan kiri kemudian dimasukkan ke bagian posterior kanan panggul. Sendok kanan forceps, yang dipegang oleh tangan kanan, kemudian dimasukkan menyusuri tangan kiri sebagai penuntun. Forceps ini harus dipasang di atas telinga anterior janin dengan menggeser secara hati-hati sendok ke arah anterior sampai secara langsung terletak berseberangan dengan daun yang pertama kali dipasang.32. Cara ekstraksi.Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan biasanya putaran paksi dalam belum selesai dan kepala belum sampai didasar panggul. Karena itu, arah tarikan ialah kebawah sampai dasar panggul sambil.mengikuti putaran paksi dalam, kemudian tarikan mendatar sampai suboksiput ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan selanjutnya seperti ekstraksi forceps pada posisi ubun-ubun kecil didepan. Gambar 7. Pemasangan forceps dengan ubun-ubun kecil kiri depan Dikutip dari : Supono1b. Posisi ubun-ubun kecil kanan depan.Memasang forceps dengan ubun-ubun kecil kanan depan sama seperti pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan, hanya kiri diganti kanan dan kanan diganti kiri. (gambar. 8)1 Pada posisi kanan, daun dimasukkan dengan cara serupa tapi dari arah vertical yang berlawanan. Setelah daun terpasang di samping kepala, pemegang dan tangkai sendok kiri terletak di atas yang kanan. Karena itu, forceps tidak langsung mengunci. Namun, penguncian dapat mudah dilakukan dengan memutar sendok kiri mengelilingi yang kanan agar kunci berada di posisi yang benar. 3Cara ekstraksi forceps tidak berbeda seperti pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan.1 Gambar 8. . Pemasangan forceps dengan ubun-ubun kecil kanan depan Dikutip dari : Supono1

c. Posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.1. Memasang forceps.Forceps dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul.Sendok forceps yang dipasang lebih dulu ialah sendok kanan. Sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kanan belakang, kemudian dilakukan "wandern" kekanan depan. Sendok kiri dipegang tangan kiri dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kiri belakang. Setelah kedua gagang disilangkan, forceps dikunci.2. Ekstraksi.Arah ekstraksi kearah bawah sambil mengikuti putaran paksi dalam sampai kepala didasar panggul sehingga letak forceps biparietal tehadap kepala, kemudian tarikan mendatar sampai suboksiput dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan selanjutnya seperti diatas. ( gambar. 9 )d. Posisi ubun-ubun kecil kanan melintang.Memasang forceps seperti pada posisi ubun-ubun kecil kiri melintang hanya dibalik, yang kiri diganti kanan. Gagang forceps tidak perlu disilangkan dan langsung dapat dikunci karena sendok forceps yang dipasang lebih dulu ialah sendok forcep kiri (gambar 9 ). Gambar 9. Pemasangan forceps pada ubun-ubun kecil kiri lintang dan kanan lintangDikutip dari : Supono1

Ekstraksi dengan forceps Kielland.Dengan forceps Kielland, forceps selalu dapat dipasang biparietal terhadap kepala, tidak bergantung posisi kepala terhadap panggul.a. Memasang forceps.Sendok yang dipasang lebih dulu ialah sendok depan. Sendok depan dipilih diantara sendok kiri atau sendok kanan sedemikian sehingga pada waktu kepala janin sampai didasar panggul, benjolan pada leher forceps terdapat diatas. Dengan demikian, jika ubun-ubun kecil kiri melintang, sendok depan ialah sendok kanan dan jika ubun-ubun kecil kanan melintang, sendok depan ialah sendok kiri.a. Memasang sendok depan.Memasang sendok depan ada 2 cara:1. Sendok dimasukkan dari samping. Sendok depan dipegang dengan salah satu tangan dan dibawa kesamping, kemudian daun sendok dimasukkan diantara jari-jari tangan lainnya yang sudah dimasukkan didalam rongga panggul sebelah samping dan kepala. Setelah itu, sendok forceps digeser kedepan.2. Sendok dimasukkan dari belakang. Dua jari tangan kiri masuk kedalam rongga panggul diantara kepala janin dan simfisis. Tangan kanan memegang gagang forceps dengan seluruh tangan dibawa kebawah bokong ibu dengan lengkung kepala sendok kearah sakrum. Daun sendok diluncurkan keatas diantara jari tangan kiri dan kepala janin sehingga lengkung kepala sendok terdapat pada lingkaran kepala dan bagian kunci terdapat didaerah perineum. Gagang forceps kemudian dipegang asisten.b. Memasang sendok belakang.Gagang sendok belakang dipegang tangan kiri seperti memegang pensil diletakkan diatas perut ibu. Dengan bantuan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan yang ada didalam rongga panggul sebelah belakang, daun sendok dimasukkan langsung dibelakang diantara jari-jari tangan kanan dan kepala janin sambil ibu jari tangan kanan mendorong daun forseps, sementara itu gagang forceps digerakkan kebawah.c. Mengunci forceps.Meskipun kedua sendok forceps tidak sama tingginya, forceps dapat dikunci.d. Ekstraksi.Forceps ditarik kebawah sambil mengikuti putaran paksi dalam sampai kepala ada didasar panggul, kemudian ditarik mendatar sampai suboksiput dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan selanjutnya seperti biasa.

e. Posisi ubun-ubun kecil kanan belakang.1. Memasang forceps.Memasang forceps Naegele pada posisi ubun-ubun kecil kanan belakang dapat dilakukan dengan 2 cara :a. Forceps dipasang miring terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Sendok forceps yang dipasang lebih dulu ialah sendok kiri, kemudian sendok kanan. Kedua sendok langsung dapat dikunci.b. Forceps dipasang biparietal terhadap kepala dan miring terhadap panggul.Sendok yang dipasang lebih dulu ialah sendok kanan, dimasukkan dengan tangan kanan kedalam rongga panggul sebelah kanan belakang, kemudian dilakukan nwandern" kekanan depan. Sendok kiri dimasukkan dengan tangan kiri langsung kedalam rongga panggul sebelah kiri belakang. Kedua sendok disilangkan, kemudian dikunci.2. Ekstraksi.a. Pemasangan forceps cara (a).Forceps ditarik kebawah sampai kepala didasar panggul, sementara itu kepala mengadakan putaran paksi dalam dengan ubun-ubun kecil kebelakang, kemudian forceps ditarik mendatar sampai ubun-ubun besar ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion. Selanjutnya forceps digerakkan keatas dengan pelan-pelan, maka lahirlah bagian belakang kepala dan digerakkan kebawah, maka lahirlah bagian depan kepala.b. Pemasangan forceps cara (b).Forceps ditarik kebawah, selama menarik forceps akan dapat dirasakan oleh penolong, apakah kepala akan mengadakan putaran paksi dalam kebelakang sehingga ubun-ubun kecil akan lahir dibelakang atau kepala akan mengadakan putara paksi dalam kedepan sehingga ubun-ubun kecil akan lahir didepan.Dengan lahirnya ubun-ubun kecil dibelakang, lahirnya kepala seperti pada pemasangan forceps cara (a).Sebaliknya jika kepala mengadakan putaran paksi dalam kedepan, maka setelah ubun-ubun kecil kanan melintang, forceps dilepas dan dipasang kembali miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul sebagai berikut : Sendok kanan dipasang lebih dulu karena jika sendok kiri dipasang lebih dulu, ubun-ubun kecil akan bergerak kebelakang. Sendok kanan dimasukkan dengan tangan kanan kedalam rongga panggul sebelah kanan belakang, sendok kiri dimasukkan dengan tangan kiri kedalam rongga panggul sebelah kiri belakang, kemudian dilakukan "wanders" kekiri depan. Forceps dikunci setelah gagang forceps disilangkan.Pemasangan forceps dalam 2 tahap ini disebut pemasangan forceps cara Scanzoni. Forceps ditarik kebawah sambil mengikuti putaran paksi dalam sehingga ubun-ubun kecil terdapat didepan setelah kepala sampai didasar panggul, kemudian forceps ditarik mendatar sampai suboksiput dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan selanjutnya seperti biasa ( gambar. 10 )f. Posisi ubun-ubun kecil kiri belakang.Pemasangan dan ekstraksi forceps seperti pada posisi ubun-ubun kecil kanan belakang, hanya terbalik, yang kiri diganti kanan dan kanan diganti kiri ( gambar.10 ). Gambar 10. Pemasangan forceps pada posisi kanan belakang dan kiri belakang tahap 1 dan 2 Dikutip dari : Supono1

B. Ekstraksi forceps pada sikap defleksi.1. Presentasi puncak kepala.a. Memasang forceps.Pada dasarnya pemaaangan forceps pada presentasi puncak kepala sama dengan pemasangan forceps pada presentasi kepala belakang dengan ubun-ubun kecil dibelakang, yang lahir dengan ubun-ubun kecil tetap dibelakang. Pada presentasi puncak kepala, ubun-ubun besar merupakan bagian terendah yang akan mengadakan putaran paksi dalam kedepan, karena itu, ujung daun sendok searah dengan ubun-ubun besar.b. Ekstraksi.Forceps ditarik kebawah sampai kepala didasar panggul, kemudian ditarik mendatar sesuai dengan arab gagang forceps sampai glabella atau batas rambut pada dahi ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan ubun-ubun besar tampak divulva. Setelah itu, forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang kepala dan kemudian digerakkan kebawah untuk melahirkan bagian depan kepala ( gambar 11 ).2. Presentasi dahi.Presentasi dahi dapat lahir spontan jika kepala janin kecil atau rongga panggul cukup luas. Sebaliknya jika kepala janin cukup besar, janin tidak dapat lahir pervaginae karena ukuran terbesar kepala yang meliwari jalan lahir lebih besar dibandingkan ukuran panggul.Ekstraksi forsipal pada presentasi dahi merupakan tindakan obstetrik yang sangat sulit dan berbahaya dan hanya dilakukan jika kepala sudah ada didasar panggul dengan dagu didepan.a. Memasang forceps.Pemasangan forceps pada presentasi dahi seperti pemasangan forceps pada presentasi muka.b. Ekstraksi.Forceps ditarik mendatar sampai maksilla ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang kepala dengan pelan-pelan melalui perineum dan digerakkan kebawah untuk melahirkan dagu. Gambar 11. Ekstraksi forceps pada presentasi puncak kepalaDikutip dari : Supono1

3. Presentasi muka.Ekstraksi forceps pada presentasi muka hanya dilakukan jika kepala sudah ada didasar panggul dengan dagu didepan, kiri depan atau kanan depan. Karena itu, jika dagu belum memutar kedepan, dagu diputar secara manual atau persalinan ditunggu sampai dagu kedepan atau ekstraksi forceps dengan forceps Kielland.1a. Dagu didepan.1. Memasang forceps.Kedua sendok dipasang biparietal terhadap kepala. Seperti pemasangan forceps pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang, pemasangan forceps pada prentasi muka harus terletak pada bagian belakang kepala. Supaya ujung daun sendok tidak mencekam leher, forceps baru boleh dikunci setelah gagang forceps diangkat tinggi. Daun forceps dimasukkan ke samping kepala di sepanjang diameter oksipitomentalis, dengan lengkung panggul mengarah ke leher. Dilakukan traksi ke arah bawah sampai dagu muncul di bawah simfisis. Kemudian, dengan gerakan ke atas, muka secara perlahan dikeluarkan, dengan hidung, mata, alis, dan oksiput muncul secara berurutan melewati batas anterior perineum.32. Ekstraksi.Forceps ditarik mendatar sampai os hioid ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang kepala melalui perineum. Ekstraksi forceps pada presentasi muka perlu melakukan episiotomi.b. Dagu dikiri depan.1. Memasang forceps.Gagang sendok. kiri dipegang tangan kiri dan dimasukkan ke dalam rongga panggul sebelah kiri belakang, sedang gagang sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kanan belakang yang kemudian digeser kedepan.2. Ekstraksi.Setelah gagang forceps diangkat tinggi dan dikunci, forceps ditarik mendatar sambil mengikuti putaran paksi dalam sampai dagu didepan dengan os hioid ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion dan selanjutnya seperti diatas.c. Dagu dikanan depan.Pemasangan dan ekstraksi forceps seperti pada presentasi muka dengan dagu dikiri depan, hanya dibalik yaitu yang kiri diganti kanan dan yang kanan diganti kiri.C. Ekstraksi forceps pada kepala menyusul.Ekstraksi forceps pada kepala menyusul hendaknya dilakukan setelah cara-cara yang biasa dilakukan tidak berhasil. ( gambar.12 )1. Dagu dibelakang.Ekstraksi forceps pada kepala menyusul dengan dagu dibelakang dilakukan setelah kepala masuk didalam rongga panggul dan hendaknya digunakan forceps Piper.a. Memasang forceps.Untuk memudahkan memasang sendok forceps, badan janin bersama lengan dan tangan dibungkus dengan kain dan diangkat keatas oleh asisten. Forceps dipasang biparietal terhadap kepala. Sendok kiri dipasang lebih dulu, empat jari tangan kanan dimasukkan sedalam-dalamnya diantara kepala janin dan vagina, sedang tangan kiri memegang gagang sendok kiri dan dibawa kekanan bawah, kemudian dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kiri diantara kepala dan jari-jari tangan dalam dengan ibu jari membantu mendorong daun forceps sampai terletak disebelah kiri kepala. Gagang sendok kiri dipegang asistaen. Gagang sendok kanan dipegang tangan kanan dan dimasukkan kedalam rongga panggul sebelah kanan seperti diatas.b. Ekstraksi.Setelah gagang forceps dikunci, forceps ditarik kebawah sampai suboksiput ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian depan kepala.2. Dagu didepan.a. Dagu tersangkut pada simfisis. 1. Memasang forceps.Cara memasang forceps seperti pada (1), sendok kiri dipasang lebih dulu, kemudian sendok kanan.2. Ekstraksi.Forceps ditarik kebawah sampai dagu terlepas dari sangkutannya pada simfisis sehingga dagu ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang dan bagian depan kepala.b. Kepala sudah masuk kedalam rongga panggul.1. Memasang forceps.Cara memasang forceps seperti pada (a), sendok kiri dipasang lebih dulu, kemudian sendok kanan.2. Ekstraksi.Forceps ditarik kebawah sampai bregma ada dibawah simfisis sebagai hipomoklion, kemudian forceps digerakkan keatas untuk melahirkan bagian belakang dan bagian muka melalui perineum. 1 Gambar 12. Ekstraksi forceps pada kepala menyusulDikutip dari : Supono1

X. MORBIDITAS DAN KOMPLIKASI AKIBAT TINDAKAN FORCEPSA. Morbiditas pada ibu. 1. Forceps dapat digunakan untuk mempersingkat kala-dua persalinan dengan sedikit, kalaupun ada, peningkatan morbiditas pada ibu.2. Cedera pada ibu meningkat pada rotasi > 45o atau station yang lebih tinggi.3. Transfusi darah meningkat pada pelahiran pervaginam dengan bantuan alat.B. Cedera jaringan keras dan jaringan lunakEpisiotomi dan laserasi, simfisiolosis, fraktur os koksigisC. Inkontinensia uri dan alvi. 1. Trauma pada otot-otot dasar panggul dan persarafannya 2. Trauma sfingter ani yang menyebabkan disfungsi D. Morbiditas demam (metritis postpartum) E. Morbiditas perinatal. 1. Insidensi perdarahan intrakranial, kelumpuhan saraf fasialis dan pleksus brakialis.2. Luka pada kulit kepala dan fraktur tulang tengkorak3. Cedera m. sterno-kleido-mastoideus.2,3,4

XI. RUJUKAN1. Supono. Ilmu Kebidanan bagian tindakan. Palembang : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; 1983 : 36-632. DeCherney AH, Nathan L, editors. Current Obstetrics & Gynecology Diagnosis & Treatment. 9 th edition.; 2003 : 499-5143. Bloom SL, Cunningham FG, Haulth JC, Leveno KJ, Spong CY, Rouse DJ, editors. William obstetrics. 23rd edition. New York: Mc Graw Hill; 2010 : 511-5244. Wiknjosastro H. Ekstraksi cunam, etika dakam tindakan obstetri. Dalam : Wiknojosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu bedah kebidanan. Edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo; 2007 : h.63-64, 88-1035. Arthur F, et all, editors. Danforths Obstetrics and gynecology. 10th edition. Lippincott Williams Walkins; 2008: 4766. Pernoll MD, Martin L. Handbook of Obstetrics and gynecology. 10th edition. New York: Mc Graw Hill; 2001: 1607. Samantha M, Pfreifer, editors. NMS Obstetrics and gynecology. 6th edition. Lippincott Williams Walkins; 2008 : 1298. Wiknjosastro H. Anatomi jalan lahir. Dalam: Wiknojosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo; 2007 : h.101