FOMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Kepala Keluarga        : Status                                      : Pekerjaan                               : Alamat Lengkap                   :

I. KEPENDUDUKAN

Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal :No Nama KK &

Anggota KeluargaL/P Golongan Umur Hub. Dgn

Kep.  Kel.Pendidikan Pekerjaan

Thn usia1.2.3.4.5.6.7.1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?a.  Ya                                                               B. TidakBila Ya, sebutkan        :   …….Orang.2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam  satu tahun ini ?a. Ya.                                                               B. Tidak.Bila Ya, Sebutkan       :  ……Orang

1. II. STATUS KESEHATAN

A.  Kesakitan1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang laluNo Nama Keluhan/

penyakitPengobatanTidak berobat

Kader Dukun Dokter/ Mantri

Pkm/RS

Keterangan : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan2. Apakah ada Lansia dikeluarga inia. Ya.                                                   b. Tidak3. Apakah Penyakit yang sering diderita oleh lansiaa. Rematik                                           b. Gastritisc. Hypertensi                                       d. Gangguan pendengarane. Lain-lain4. Memiliki kartu Sehat / Jamkesmasa. Ya                                                    b. Tidak.

B. Kematian.Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir:No Nama Umur Pengotan Sebab Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

1. III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Kesehatan ibu dan anak. 1. Kehamilan.

a). Nama Anggota Keluarga yang Hamil :……..

b). Kehamilan Ke :a. I             b. II.                c. III.               d. IV.              e. > IV

c) Umur Kehamilan     : …… bulan

d) Apakah ibu Hamil sudah Memeriksakan Kehamilannya ?a.  Ya                                   b. Tidak

e) Bila Ya, diperiksa dimana :a. Posyandu                         b. Puskesmas               c. Rumah Bersalin/RSd. Dokter/Bidan praktek     e. Dukun/ Paraji.Bila tidak sebutkan alasannya :

f) Apakah ibu Hamil sudah diImunisasi TT :a. Ya                                     b. Tidakg) Bila Ya diImunisasi dimana ?a. Posyandu                          b. Puskesmas               c. Rumah bersalin/RSd. Dokter/Bidan Praktek      e. Dukun/Paraji

2.  Persalinan ( Umur bayi Max 11 bulan )a) Nama ibu yang bersalin       :b) Tanggal persalinan              :c) Nama Bayi (sesuai urutan Kel.) :d) Jenis Kelamin                     :

e) Yang menolong Pesalinan   :a. Dukun bayi tidak terlatih                d. Paramedis/Tenaga kesehatanb. Bidan                                              e. Dukun bayi sedang dilatihc. Dukun bayi terlatih                         f. Dokter.

f) Jarak kelahiran dengan kakanya      :  ……..  ( dalam Bulan )

g) Apakah ibu mengalami keguguran :a. Ya                                        b. Tidak

h) Bila Ya terjadi pada usia kehamilan berapa.a. 1-3 bulan     b. 4-6 bulan     c. 7-9 bulan     d. > 9 bulan.

i) Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :a. Bidan                                   c. Perawat/ Mantrib. Dukun Beranak                   d. Dokter

j) Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannnyaa. Ya                                        b. Tidak

k) Bila Ya Dimanaa. Posyandu     b. Puskesmas               c. Rumah bersalin/ RSd. Dokter/Bidan Praktek                     e. Dukun.

I) Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi( umur maximal 12 bulan )No. Jenis Imunisasi Ya Tidak1. BCG2. DPT – HB I3. DPT – HB II4. DPT – HB III5. POLIO I6. POLIO  II7. POLIO  III8. POLIO  IV9. CAMPAK10. HB 0 – 10 hari

1. Keluarga Berencana

1) Berapakah Jumlah Akseptor dalam keluarga : …………….orang2) Jenis  alat kontraepsi yang digunakana. Kondom              b. Suntikan                  c. susuk.          d. MOWe. MOP                    f. IUD                         g. Pil                h. lain-lain.

3) Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : …….bulan

4) Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?a. Posyandu             b. Puskesmas               c. Rumah bersalin/RSd. Dokter.                e. Bidan Praktek         f. Polindes

C.  Gizi Balita ( 0 – 4 Tahun )1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga     :                      anak2). Jumlah Balita yang mempunyai KMS       :                      anak3). Jumlah  Balita yang ditimbang bulan ini   :                      anak4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)a. Baik                                     b. sedangc. Kurang                                d. buruk

5). Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)?a. < 1 bulan                 b. 1 – 6 bulan.             c. 6 bulan – 1 tahund. 1 – 2 tahun              e. >  2 tahun

D. Kesehatan Lingkungan.1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/ minuman. ?a. Ya. ( sebutkan)……..b. Tidak.

2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan ?a. Ya.                           B. tidak.

3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatana. 1 kali            b. 2  kali          c 3 kali             d. 4 kali           e. > 4 kali

E. P2M1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)?a. Ya                                        b. Tidak.

2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksadilaboratorium Puskesmas ?a. Ya sudah                 b. belum.

F. Perkesmas.1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah.a. Ya. Nama Penderita          :….Jenis penyakit              :…Dirawat                       : a. Dirumah oleh keluarga,b. Dirumah oleh petugas kesehatanb. Tidak.

2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?a. 1 kali                        b. 2 kali                       c. 3 kalid. 4  kali                      e. > 4 kali..

G. Laboratorium1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmasa. Ya.                           B. Tidak ada

2. Apakah jenis pemeriksaan ?A. Urine                                  b. Tinjac. Darah                                   d. Lain-lain…..

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATANA.  Kebiasaan mandi dan gosok GIGI.1). Berapa kali anggota keluarga mandi dalam seharia. tidak pernah                        b. 1  kali          c. 2 kalid. 3 kali                       e. > 3  kali.

2. Dimana anggota keluarga mandi ?a. Kamar mandi sendiri           b. pancuran/belikc. kamar mandi umum             d. Kolam.                    e. Sungai.

3). Apakah  waktu mandi menggunakan sabun ?a. Ya.                           b. Tidak.

4). Apakah anggota keluarga gosok gigi ?a. Ya                            b. Tidak.

5). Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ?a. Ya.                           b. Tidak

6). Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam seharia. Tidak pernah           b. 1 kali           c. 2 kalid. 3 kali                       e. 4 kali            f. > 4 kali

7). Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga ?a. Ya                            b, Tidak.

B. Kebiasaan buang air besar.Dimanakah anggota keluarga buang air besar ?a. Angsatrin                 b. Jumbleng/jemplungc. Kolam/sungai/laut   d. Sembarang tempat.

C Kebiasaan mengambil air minum1). Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?a. mata air/sungai                    b. sumur keluargac. Sumur umum           d. PAM

2). Apakah air dimasak sebelum diminum ?a. Ya.               b. Tidak.                      C. kadang-kadang

D. Kebiasaan ganti pakaian.1).Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolaha. Tiap hari                              b. tiap 2 hari sekalic. Tiap 3 hari sekali                 d. > 3 hari

2). Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?a. 1 kali                        b. 2 kali                       c. > dar 2 kali

E. Kebersihan rumah1). Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?a. 1 kali.           B. 2 kali           c. > dari 2 kali             d. tidak teratur

2). Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ?a. < dari sebulan sekali            b. tidak tentuc. sebulan sekali                      d. seminggu sekali.

3). Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air.a. Tiap hari                              b. Tidak tentuc. sebulan sekali                      d. seminggu sekali.

F. Pantangan makan dan minum1). Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ?a. Ya. (sebutkan  )………..b. Tidak

2). Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ?a. Ya (sebutkan)………..b. Tidak.

G. Keluarga sadar GIZI1). Makanan pokok…………..2). Apakah jenis lauk yang dimakan ?a. Protein hewani        b. Protein Nabati         c. Campuran

3). Apakah ada sayuran dalam menu makanan ?a. Selalu ada                b. Kadang-kadang      c. Tidak ada

4). Apakah ada buah-buahan ?a. Selalu ada                b. Kadang-kadang      c. Tidak ada

5). Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?a. Selalu ada                b. Kadang-kadang      c, Tidak ada

6). Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari ?a. 1 kali sehari                         b. 2 kali seharic. 3 kali sehari                         d. Tidak tentu

7). Bagaiman cara menghidangkan makanan ?a. Tertutup                   b. Terbuka                   c. kadang-kadang.

8). Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?a. Ada                         b. Tidak.

9). Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran ?a. Tidak dicuci                        b. dipotong baru dicucic. Dicuci baru dipotong.

10). Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-haria. Ya.                           b. Tidak.

11). Apakah ibu hanya memberi ASI sampai berumur 6 bulana. Ya.                           b. Tidak.

V. LINGKUNGAN?Perumahan ( lingkungan Fisik )1. Bagaimana keadaan Ventilasi ?a). Apakah tinggi eternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 ma. Ya.                                       b. Tidak

b). Apakah terdapat lobang angin/Jendela ?a. Ya                                        b, Tidak

c). Apakah Lusa jendela > 10 % dari luas lantaia. Ya                                        b. Tidak

d). Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?a. Ya                                        b. tidak

e). Apakah didalam rumah tersa panas ?a. Ya                                        b. Tidak

f). Apakah didalam rumah terasa pengap ?a. Ya                                        b. Tidak

g). Apakah terdapat jendela rumah ?a. Ada, dibuka                        b. Ada ditutup.                       C. Tidak ada.

h). Apakah terdapat genting kaca dalam rumah ?a. Ada                                     b. Tidak ada

2. Jamban.a). Bagaiman kondisi fasilitas MCKa. Baik                                     b. Buruk

b). Apakah keluarga memiliki MCKa. Ya.                                       b. Tidak

c). Berapakah keluarga yang mempunyai MCKa. 1 buah                                  b. > dari 1

d). Bagaimana jenis MCK ?a. Didalam rumah                    b. diluar Rumah.

3. Berapa jarak sumber air dengan MCKa. > dari 10 meter                                b. < dari 10 meter

4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?a. SPAL Sistem peresapan tertutup.   b. Sistem perwsapan terbukac. Dibuang diselokan/sungai/kolam    d. dibuang sembaranagan tanpa saluran

5. Pembuanagan sampahBagaiman cara pengelolaan sampah ?a. dibakar                    b. ditimbun                                          c. dibuang kesungaid. Didaur ulang           e. Diangkut dinas kebersihan              f. lain-lain.

6. sumber pencemarana). apakah ada sumber pemcemaran dekat rumah ?a. ada                                       b. tidak

b). Apakah jenis pemcemaran ( polusi )a. Limbah rumah tangga         b. Limbah industri

c). Apakah jenis zat pencemar ?a. Kimia                                   b. Non Kimia

d). Berapa jarak dari rumah kesumber polusi ?a. < dari 10 m                          b. > dar 10 m

e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebuta.  Ya                                       b. Tidak

f). Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?a. Ya                                        b. Tidak

g). Bagaimana keadaan kandang ternaka. menyatu dengan rumah       b. terpisah dari rumah

h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak  dari rumah ?a.Menempel                             b. dikolong rumahc. < dari 10 m dari rumah        d. > dari 10 m dari rumah

i). Apakah terdapat lalat ?a. Tidak ada                            b. ada, 1 – 5 ekorc. ada, 6 -10 ekor                    d. ada > dari 10 ekor

j). Apakah terdapat nyamuk ?a. Tidak ada                            b. ada, 1-5 ekorc. ada, 6 – 10 ekor                   d. ada, > dari 10 ekor.

7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ?a. Ya                                        b. tidak8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan Rumah ?A Ya                                       b. Tidak.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFIA. Struktur Keluarga

Nama KK :Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota KeluargaNo Nama/ Umur Jenis

KelaminHub Klg Aga

maPend Pekj Kead Fisik Ket

L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomia. Penghasilan rata-rata perbulan :

1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000b. Apakah keluarga menabung :

1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIKA. Perumahan

a. Status Kepemilikan :1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri

b. Tipe Rumah1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen

c. Lantai1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar1. Ya 2. Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah1. Ya 2. Tidak

f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari1. Ya 2. Tidak

g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap

h. Jarak rumah dengan tetangga1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah

i. Halaman di sekitar rumah1. Ada 2. Tidak

j. Jika ada , lokasinya1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang

k. Pemanfaatan pekarangan1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

l. Berapa luas rumah………m2B. Sumber Air

a. Sumber air untuk masak dan minum1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral

b. Jika di PAM, sumur1. Dimasak 2. Tidak

c. Sumber air mandi/ mencuci1. PAM 2. Sumur 3. Sungai4. Lain-lain, sebutkan………..

d. Jarak sumber air dengan septic tank1. < 10 m 2. > 10 m

e. Tempat penampungan air sementara1. Bak 2. Gentong 3. Ember4. Lain- lain, sebutkan…………….

f. Kondisi tempat penampungan air1. Terbuka 2. Tertutup

g. Kondisi air dalam penampungan1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa4. Tidak berasa/ berwarna

h. Ada jentik dalam penampungan air1. Ya 2. Tidak

C. Pembuangan Sampaha. Dimana keluarga membuang sampah

1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….

b. Penampungan sampah sementara1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan

c. Bila ada, keadaannya1. Terbuka 2. Tertutup

d. Jarak dengan rumah1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan Limbaha. Kebiasaan keluarga BAB & BAK

1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarangb. Jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsac. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Semabarangand. Kondisi saluran pembuangan

1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenangE. Kandang Ternak

a. Kepemilikan kandang tenak1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….

b. Bila Ya, letak kandang1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi1. Terawat 2. Tidak terawat

III. KONDISI KESEHATAN UMUMA. Pelayanan Kesehatan

a. Sarana kesehatan terdekat1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan1. Beli obat bebas 2. Jamu

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada

e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot4. Kendaraan pribadi

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km

4. > 5 KmB. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual

7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUIA. Pasangan Usia Subur

a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)1. Tidak 2. Ya

b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB1. Tidak 2. Ya

c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi

d. Bila tidak, alasannya1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu4. Lain-lain, sebutkan……….

B. Ibu Hamila. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga

1. Tidak 2. Yab. Bila Ya, umur kehamilan trimester

1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)c. Bila Ya, kehamilan yang ke

1. 1 2. 2 3. 34. > 3

d. Berapa usia bumil saat ini1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun

e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..

f. Bila Ya1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali

g. Bila Tidak, alasannya1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu4. Lain-lain, sebutkan…………

h. Apakah mendapatkan TT1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)

j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain5. Lain-lain, sebutkan……...

C. Ibu Menyusuia. Apakah ada buteki

1. Tidak 2. Yab. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2. Yac. Bila Ya, lamanya menyusui

1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan4. > 12 bulan

d. Bila Tidak, alasannya1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit4. Lain-lain, sebutkan………

D. Balitaa. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita

1. Tidak 2. Yab. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

1. Tidak 2. Yac. Bila Tidak, alasannya

1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi

1. Tidak 2. Yae. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan

1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali4. Hepatitis 5. Campak

f. Bila tidak diimunisasi, alasannya1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan

g. Apakah anak memiliki KMS1. Tidak 2. Ya

h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

E. Anak dan Remajaa. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja

1. Tidak 2. Yab. Jika Ya, usia anak saat ini

1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahunc. Pendidikan anak berada pada tingkat

1. SD 2. SMP 3. SMA4. PT

d. Kegiatan anak di luar sekolah1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit1. Tidak 2. Ya, sebutkan

f. Jika Ya, sudahkah berobat1. Sudah 2. Belum, alasannya

g. Jika sudah, berobat kemana1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….

h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi4. Keagamaan

i. Kebiasaan anak1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjuta. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)

1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

1. Tidak 2. Yac. Jika Ya, jenis penyakitnya

1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak

7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung

10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….

d. Upaya yang telah dilakukan1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..

e. Penggunaan waktu senggang pada lansia1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………

f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara1. Tidak ada 2. ada

g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan

h. Jika tidak, alasannya1. Tidak tahu 2. Tidak mau