16

3.1. Follow up

Hari/tanggal Follow Up

Rabu, 29 Juli 2014

Pk. 10.00 WIB

S: Os MRS dari poli kebidanan, G5P2A2

hamil aterm mengaku nyeri perut disertai

mules tetapi jarang, keluar lendir (+),

darah (-), keluar air – air (-) sejak pukul

07.00 WIB

Riwayat alergi (-)

Penyakit terdahulu (-), asma (-), jantung

(-), DM (-)

Riwayat KB (+) suntik 3 bulan

Riwayat operasi (-)

O: KU : Baik

TD : 120/70 mmHg

RR : 22x/menit

T : 36,2oC

Nadi : 80x/menit

DJJ: 136x/ menit

A: G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

laten memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan TV

- Observasi kemajuan persalinan

- Pemasangan infus dan kateter urin

- IVFD RL gtt xv/menit

Pk. 14.00 WIB S: Os mengaku cemas dengan keadaannya,

nyeri kontraksi (+) tapi jarang dirasakan,

mules (-)

O: KU : Baik

Vital Sign:

16

17

- TD 110/70 mmHg

- RR 22x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36oC

DJJ 132x/menit

A: G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

laten memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan TV

- Observasi kemajuan persalinan

Pk. 18.00 WIB S: Os mengaku nyeri kontraksi (-)

O: KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

- RR 21x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36,3oC

- DJJ: 133x/menit

A: G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

laten memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan TV

- Observasi kemajuan persalinan

Pk. 22.00 WIB S: Os mengaku cemas dengan keadaanya,

nyeri perut (-)

O: KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

- RR 21x/menit

- Nadi 81x/menit

- Suhu 36,1oC

18

- DJJ : 132x/menit

- Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

A: G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan TV

- Observasi kemajuan persalinan

Kamis, 30 Juli 2015

Pk. 02.00 WIB

Pk. 06.00 WIB

S: Os mengaku cemas dengan keadaanya,

nyeri perut (-)

O: KU : Baik

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,1oC

- DJJ : 135x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

A: G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P:

S:

O:

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

Os mengaku cemas dengan keadaanya,

nyeri perut (-)

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

19

Pk. 10.00 WIB

A:

P:

S:

O:

A:

P:

- RR 23x/menit

- Nadi 82x/menit

- Suhu 36,4oC

- DJJ : 133x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

- Drip oksitosin 1 amp

- IVFD RL gtt xx/menit

OS mengaku nyeri perut (+) tetapi jarang

dirasakan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/70 mmHg

- RR 22x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36,2oC

- DJJ : 136x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

20

Pk. 14.00 WIB

Pk. 18.00 WIB

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

OS mengaku cemas dengan keadaannya,

nyeri perut (+) sangat jarang dirasakan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/70 mmHg

- RR 21x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,5oC

- DJJ : 134x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

Tidak ada keluhan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 19x/menit

- Nadi 82x/menit

- Suhu 36oC

- DJJ : 136x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

21

Pk.22.00 WIB

Jumat, 31 Juli 2015

Pk. 02.00 WIB

S:

O:

A:

P:

S:

O:

- Observasi Kemajuan persalinan

Tidak ada keluhan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/70 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,3oC

- DJJ : 132x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

- Drip oksitosin 1 amp

- IVFD RL gtt xx/menit

OS mengeluh nyeri perut (+) tetapi jarang

dirasakan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36,1oC

- DJJ : 134x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

22

Pk. 06.00 WIB

A:

P:

S:

O:

A:

P:

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

OS mengeluh nyeri perut (+) tetapi jarang

dirasakan

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36,1oC

- DJJ : 134x/menit

Pendarahan (-), pusing (-)

Pemeriksaan dalam: VT Φ 4cm

G5P2A2 hamil aterm inpartu kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan TV

- Observasi Kemajuan persalinan

- Pro Sectio Secaria Pk. 10.00 WIB

LAPORAN PEMBEDAHAN

10:00 : os mula-mula di antar ke OK

10:15 : os mulai di bius

10:30 : bayi laki-laki berat badan 3300, PB 49, salf mata + vit K selesai

10:40 : plasenta lahir lengkap

10:50 : ops selesai

- Observasi KU dan TV

- Cek Hb post ops

23

- Obat injeksi (cefriaxone, klonex, metrodinazole, tramadol)

Pk. 14.00 WIB S: Os mengeluh nyeri bekas operasi

O: KU : Baik

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 24x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36,1oC

PL:

- TFU belum bisa dinilai

- Kontraksi uterus (+)

- Lochia rubra

A: P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan TV

- Observasi perdarahan

- Mobilisasi bertahap

- Diet bila bising usus (+)

- IVFD RL gtt xx/menit

- Kateter menetap 24 jam

- Terapi injeksi

1. Inj. Ceftriaxone 2x1 (skintest)

2. Inj. Asam traneksamat 3x1

3. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

4. Inj. Metronidazole 3x1

Pk. 18.00 WIB S Os mengeluh nyeri bekas operasi

O KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/70 mmHg

24

Pk. 22.00 WIB

- RR 23x/menit

- Nadi 84x/menit

- Suhu 36oC

PL:

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

- Kontraksi uterus (+)

- Lochia rubra

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P

S:

O:

- Observasi KU dan VS

- IVFD RL gtt xx/menit

- Terapi injeksi

1. Inj. ceftriaxone 2x1

2. Inj. Asam traneksamat t 3x1

3. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

4. Inj. Metronidazole 3x1

Nyeri bekas luka operasi

KU : Baik

Vital Sign:

- TD 120/80 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,2oC

PL:

- TFU 2 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

- Kontraksi uterus (+)

- Lochia rubra

25

A:

P:

P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

- Observasi KU dan VS

- IVFD RL gtt xx/menit

- Terapi injeksi

5. Inj. ceftriaxone 2x1

6. Inj. Asam traneksamat t 3x1

7. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

8. Inj. Metronidazole 3x1

Sabtu, 1 Juli 2015

Pk. 10.00 WIB

S Nyeri bekas luka operasi berkurang

O KU: Baik, pusing (-)

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 22x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,1oC

PL:

- TFU 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

- Kontraksi uterus (+)

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- IVFD RL gtt xx/menit

- Terapi injeksi

1. Inj. ceftriaxone 2x1

2. Inj. Asam traneksamat 3x1

3. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

4. Inj. Metronidazole 3x1

26

- DC aff 24 jam

Pk. 14.00 WIB S Tidak ada keluhan

O KU: Baik, pusing (-)

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 22x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,1oC

PL:

- TFU 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- IVFD RL gtt xx/menit

- Terapi injeksi

1. Inj. ceftriaxone 2x1

2. Inj. Asam traneksamat t 3x1

3. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

4. Inj. Metronidazole 3x1

Pk. 18.00 WIB S Tidak ada keluhan

O KU: Baik, pusing (-)

Vital Sign:

- TD 110/70 mmHg

- RR 21x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,1oC

PL:

- TFU 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

27

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- IVFD RL gtt xx/menit

- Terapi injeksi

1. Inj. ceftriaxone 2x1

2. Inj. Asam traneksamat 3x1

3. Inj. Tramadol 3x1 (drip)

4. Inj. Metronidazole 3x1

- Injeksi habis ganti oral

- Injeksi habis Up infus

Minggu, 2 Juli 2015

Pk. 10.00 WIB

S Tidak ada keluhan

O KU: Baik, pusing (-)

Vital Sign:

- TD 120/60 mmHg

- RR 24x/menit

- Nadi 80x/menit

- Suhu 36,2oC

PL:

- TFU 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan (n)

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- Terapi oral

1. Cefadroxil 3x1

2. Moloco B12 3x1

3. Asam mefenamat 3x1

28

4. Lactafit 3x1

Pk. 14.00 WIB S Tidak ada keluhan

O KU: Baik

Vital Sign:

- TD 120/70 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 81x/menit

- Suhu 36,2oC

PL: TFU 3 jari dibawah pusat

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- Terapi oral

1. Cefadroxil 3x1

2. Moloco B12 3x1

3. Asam mefenamat 3x1

4. Lactafit 3x1

Pk. 18.00 WIB S Tidak ada keluhan

O KU: Baik

Vital Sign:

- TD 100/70 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 82x/menit

- Suhu 36oC

PL: TFU 3 jari dibawah pusat

A P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P - Observasi KU dan VS

- Terapi oral

29

1. Cefadroxil 3x1

2. Moloco B12 3x1

3. Asam mefenamat 3x1

4. Lactafit 3x1

Senin, 3 Juli 2015

Pk. 10.00 WIB

S: Os mengaku tidak ada keluhan

O: KU: Baik

Vital Sign:

- TD 100/70 mmHg

- RR 20x/menit

- Nadi 82x/menit

- Suhu 36oC

PL: TFU 3 jari dibawah pusat

A: P3A2 Post SC atas indikasi kala I fase

aktif memanjang janin tunggal hidup

presentasi kepala.

P: - Observasi KU dan VS

- Terapi oral

1. Cefadroxil 3x1

2. Moloco B12 3x1

3. Asam mefenamat 3x1

- Boleh pulang