follow up pasien.docx
TRANSCRIPT
FOLLOW UP PASIENTANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN I22 DESEMBER 2011HARI RAWATAN II23 DESEMBER 2011HARI RAWATANIII24 DESEMBER 2011
Keluhan Demam (+)
STATUS PRESENT
KU/KP/KGSedang/sedang/sedang
SensoriumComposmentis
Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit
Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit
Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg
Temperatur390C380C39,40C
BB20 kg 20 kg20 kg
STATUS LOKALISATA
KepalaTidak ada kelainan
MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki
TelingaDalam batas normal
HidungDalam batas normal
BibirDalam batas normal
LeherPembesaran KGB (-)
Toraks
InspeksiPalpasiPerkusi
Simetris fusiformis, retraksi (-)
Fremitus ka=ki
Sonor dikedua lapangan paru
AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru
HR : 125x/mnt HR : 120x/mnt HR : 116x/mntReg,desah Diastolik (+) reg, desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)
Abdomen
InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)
Soepel, Hepar, lien : tidak teraba
Timpani
Peristaltik usus + N
Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3
Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N
GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan
Pemeriksaan PenunjangHb: 10,9 gr/dlHt: 35 %Leukosit: 8.000/mm3Trombosit : 281.000KGD : 114 mg/dl(-)(-)
DiagnosisReumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1500 kkal dgn 38gr protein
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
TANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN IV25 DESEMBER 2011HARI RAWATAN V26 DESEMBER 2011HARI RAWATANVI27 DESEMBER 2011
Keluhan Demam (+)
STATUS PRESENT
KU/KP/KGSedang/sedang/sedang
SensoriumComposmentis
Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit
Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit
Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg
Temperatur390C380C39,40C
BB20 kg20 kg20 kg
STATUS LOKALISATA
KepalaTidak ada kelainan
MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki
TelingaDalam batas normal
HidungDalam batas normal
BibirDalam batas normal
LeherPembesaran KGB (-)
Toraks
InspeksiPalpasiPerkusi
Simetris fusiformis, retraksi (-)
Fremitus ka=ki
Sonor dikedua lapangan paru
AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru
Frek nadi : 125x/mnt Frek nadi : 120x/mnt Frek nadi : 116x/mntReg, desah diastolik (+) reg, desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)
Abdomen
InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)
Soepel, Hepar, lien : tidak teraba
Timpani
Peristaltik usus + N
Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3
Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N
GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan
Pemeriksaan PenunjangHb: 12,7 gr/dlHt: 38 %Leukosit: 5.100/mm3Trombosit : 102.000
(-)(-)
DiagnosisReumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
TANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN VIII28 DESEMBER 2011HARI RAWATAN IX29 DESEMBER 2011HARI RAWATANX30 DESEMBER 2011
Keluhan Demam +
STATUS PRESENT
KU/KP/KGSedang/sedang/sedang
SensoriumComposmentis
Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit
Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit
Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg
Temperatur390C380C39,40C
BB20 kg20 kg20 kg
STATUS LOKALISATA
KepalaTidak ada kelainan
MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki
TelingaDalam batas normal
HidungDalam batas normal
BibirDalam batas normal
LeherPembesaran KGB (-)
Toraks
InspeksiPalpasiPerkusi
Simetris fusiformis, retraksi (-)
Fremitus ka=ki
Sonor dikedua lapangan paru
AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru
Frek nadi : 125x/mnt Frek nadi : 120x/mnt Frek nadi : 116x/mntReg, desah diastolik (+) reg,desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)
Abdomen
InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)
Soepel, Hepar, lien : tidak teraba
Timpani
Peristaltik usus + N
Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3
Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N
GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang
DiagnosisReumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Reumatik Heart Disease
Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg
Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg