FOLLOW UP :TanggalBagianHasil PemeriksaanInstruksi

22 Dec 2015Bedah SarafS : Nyeri kepala bagian depan sebelah kanan dan daerah belakang, riwayat dipukul dengan skop pada daerah tersebut pada akhir bulan Oktober, mual (+), muntah (-), riwayat kejang 3 kali kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit TK II Pelamonia. Sealain itu pasien juga sering merasa suhu badannya terasa hangat setelah mengalami trauma tersebut.O : GCS : E4M6V5 TD :110/70 mmHg P : 20 x/m N : 50 x/m S : 36.5 CA : Cidera Kepala- IVFR RL 20 tpm- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv- Inj. Ranitidin 1 ampl/8 jam/iv- Inj. Sotatic 1 ampl/8 jam/iv- CT Scan Kepala

23 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala sudah berkurag (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 20 x/m N : 74 x/m S : 36.6 CA : Massa Intrcranial, differenaial diagnosis abses cerebri dan tumor cerebri. IVFD NaCl 1000 cc/24 jam Inj. Dexamethazon 3 x 1amp Inj. Phenitoin 3 x 1amp Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Antrain 3 x 1 amp Periksa : Darah Rutin, Elektrolit, GDS, Ureum, Kreatinin CT Scan kontras hari senin Hasil Lab. Terlampir

24 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala sudah berkurang (+), mual (-), munta (-), pusing(-), kejang (-). O : GCS : E4M6V5 TD : 110/60 mmHg P : 26 x/m N : 68 x/m S : 36.6 CA : Massa Intrcranial, differenaial diagnosis abses cerebri dan tumor cerebri IVFD NaCl 1000 cc/24 jam Inj. Dexamethazon 3 x 1amp Inj. Phenitoin 3 x 1amp Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Antrain 3 x 1 amp

25 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala sudah berkurang (+), mual (-), munta (-), pusing(-), kejang (-). O : GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg P : 18 x/m N : 62 x/m S : 36.6 CA : Hiperkalemi EKG Konsul interna dengan hiperkalemi CT SCan kontras hari senin Rencana Op. Hari rabu (30-12-2015) Periksa ulang elektrolit (instruksi dari dr. Harakati Wangi, Sp. PD) Inj. Dextrose 40% Kayexalate 2 x 1 Hasil pem. Elektrolit sdah dilapor, instruksi dr. Harakati Wangi, Sp. PD. Instruksi : Kandisartan 1 x 1

26 Dec 2015Bedah Saraf

15:2019:0019:45S : Sakit kepala sudah berkurag (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 18 x/m N : 68 x/m S : 36.9 CA : dr. Harakati Wangi, Sp. PD visiteinfus diaff karena flebitissudah pasang ulang infus.

Terapi lanjut

27 Dec 2015 Bedah SarafS : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 18 x/m N : 75 x/m S : 36.7 CA :

Terapi Lanjut

28 Dec 2015Bedah sarafS : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg P : 18 x/m N : 64 x/m S : 36.6 CA : Suspek abses cerebri Tunggu hasil CT Scan kontras Terapi lanjut

29 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/80 mmHg P : 18 x/m N : 72 x/m S : 36.7 CA : Susp. Abses CerebriLapor hasil CT Scan kontras : Abses Cerebri Kamis Rencana Operasi tanggal 31 Desember 2015 Siapkan darah 3 bag Konsul anastesi Inj. Antibiotik pre operasi Persetujuan operasi

30 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 100/70 mmHg P : 18 x/m N : 80 x/m S : 36.6 CA : Abses cerebri Terapi Lanjut

31 Dec 2015Bedah SarafS : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 120/80 mmHg P : 20 x/m N : 74 x/m S : 36.6 CA : Abses cerebri

Bedah Saraf

AnastesiS : -O : TD : 100/60 mmHg P : 20 x/m N : 85 x/m S : 36.7 CA :Post operasi craniotomy

S : -O : BP : 128/73 mmHg T : Afebris HR : 100 x/ m VAS : 1/10A : Post operasi craniotomy Terpasang Infus NaCl 0,9%, Transfusi PRC 1 bag Terpasang kateter (+), drain(+), NGT (+).Instruksi Post Operasi : IVFD NaCl 1000 cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2mg/12 jam/iv Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam/iv Inj. Phenitoin ampl/ 8 jam/iv Inj. Transamin ampl/ 8 jam/iv Inj. Mannito 4 x 100 cc Inj. Dexamethazone ampl/ 8 jam/ iv Inj. Ranitidin ampl/ 12 jam/ iv Analgetik sesuaia dari bagian anastesiInstrusi Anastesi : O2 via simple mask 6 liter IVFD RL 25 tpm Fentanyl 30 mcg/jam/sp Cek Hb post transfusi

1 Januari 2016Bedah SarafS : Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 150/84 mmHg P : 19 x/m N : 87 x/m S : 36.8 C Drain : 100 ccA : Post operasi craniotomy Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+), drain(+), NGT (+), O2 3 liter Besok mannitol 5 x 100 cc Besok aff drain Besok pindah ruangan

2 Januari 2016Bedah Saraf

13:30S : Bengkak pada sekitar mata kiri (+), Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 20 x/m N : 85 x/m S : 36.5 C Drain : 80 cc - aff drainA : Post operasi craniotomyPasien pindah ke ruangan HCU terpasang infus NaCl 0.9% 20 tetes Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+), NGT (+).

Terapi : IVFD NaCl 0.9% 20 tete Inj. Cefriaxone 2 gr/12 jam/ iv Inj. Ranitidin ampl/ 12 jam/ iv Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ iv Inj. Dexamethazone ampl/ 12 jam/ iv

3 Januari 2016Bedah SarafS : Bengkak pada sekitar mata kiri (+), nyeri pada tenggorokan (+), Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 20 x/m N : 85 x/m S : 36.5 C Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+), NGT (+).A : Post operasi craniotomy Aff NGT Terapi lain lanjut

4 Januari 2016Bedah SarafS : Bengkak pada sekitar mata kiri (+), nyeri pada tenggorokan (+), Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 100/70 mmHg P : 20 x/m N : 80 x/m S : 36.8 C Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+).A : Post operasi craniotomy Mannitol Tapring of : besok 4 x 100, lusa 3 x 100, selanjutnya 2 x 100, selanjutnya stop Inj. Dexamethazone besok stop Oral : Vip Albumin 2 x 1, phenitoin tab 3 x 1.

5 Januari 2016Bedah SarafS : Bengkak pada sekitar mata kiri sudah berkurang, Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 20 x/m N : 78 x/m S : 36 C Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+)A : Post operasi craniotomy Terapi Lanjut

6 Januari 2016Bedah SarafS : Bengkak pada sekitar mata kiri berkurang (+), Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 120/70 mmHg P : 20 x/m N : 84 x/m S : 36.5 C Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+)A : Post operasi craniotomy Tunggu hasil kultur Besok bladder training Mannitol besok stop Neurobion ampl/drips/hari

7 Januari 2016Bedah SarafS : Bengkak pada sekitar mata kiri (-), Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 18 x/m N : 80 x/m S : 36 C Terpasang Infus NaCl 0,9% Terpasang kateter (+)A : Post operasi craniotomy Aff kateter Terapi lain lanjut

8 Januari 2016Bedah Saraf

17:00S : Sakit kepala (-), nyeri bekas operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)O : GCS : E4M6V5 TD : 110/70 mmHg P : 20 x/m N : 78 x/m S : 36.6 C Terpasang Infus NaCl 0,9%A : Post operasi craniotomyPasaien Keluar Rumah Sakit Aff Infus Terapi Oral :Cefixim 2 x 1Metronidazole 3 x 1Ranitidin 2 x 1Boleh Rawat Jalan