FISTULA

DEFENISI

Fistula atau fistel merupakan bahasa latin yang artinya pipa. Fistel

merupakan hubungan atau jalur antara dua epitel organ atau jaringan yang

normalnya tidak berhubungan.

ETIOLOGI

Fistel dapat terjadi disebabkan oleh beberapa kondisi dari penyakit ataupun

akibat tindakan saat dilakukan operasi terhadap suatu penyakit. Beberapa kondisi

yang dapat menimbulkan fistula antara lain:

- Penyakit pada usus yang disebut Chron Disease yang dapat menyebabkan

timbulnya fistel antara usus (entero-enteral fistula) ataupun antara kulit

perut dengan usus (enterocutaneous fistula) dan anorektal fistula.

- Pasien yang telah menjalani operasi pada gallbladder dapat menyebabkan

timbulnya fistel antara traktus biliaris dengan usus atau hepar.

- Pasien yang menjalani radioterapi pada daerah genitalia, dapat

menyebabkan timbulnya fistel antara vagina dan vesica urinarie

(vesicovaginalis fistula). Komplikasi dari persalinan juga dapat

menimbulkan fistel vesicovaginalis atau rectovaginalis.

- Trauma capitis juga dapat myebabkan timbulnya fistula perilimfe atau

fistula antara telinga tengah dan telinga dalam yang menimbulkan

gangguan. Trauma juga dapat menyebabkan timbulnya fistula antara

arteri dan vena (arteriovenous fistula)

JENIS-JENIS FISTULA

Ada beberapa tipe fistula yang umum ditemukan, yaitu:

1. Blind fistula, merupakan fistel berbentuk tabung yang terbuka pada salah

satu sisi dan sisi yang lainnya tertutup. Jika tidak diobati akan berubah

menjadi komplit fistula.

2. Fistula inkomplit, merupakan fistel yang hanya terbuka di eksternal.

3. Fistula komplit, merupakan fistula yang memiliki bukaan lengkap yaitu

internal dan eksternal.

4. Fistula tapal kuda, merupakan fistel yang berbentuk U, memiliki dua

bukaan eksternal dan internal. Biasanya ditemukan pada fistel ani.

Beberapa jenis fistula yang sering ditemukan, yaitu:

Fistula entero-enteral dan Fistula enterocutaneous

Fistula entero-enteral dan enterocutaneous adalah hubungan abnormal yang

menyebabkan kebocoran usus ke organ lain, biasanya bagian dari usus (enetero-

enteral) atau kulit (enterocutaneous).

Fistula enterocutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,

fisiologi, dan etiologi.

- Secra anatomi, fistula eneterocutaneous dibagi menjadi dua yaitu:

fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang

menghubungkan dua visera sedangkan fistula eksterna yaitu fistula

yang menghubungkan antara visera dan kulit.

- Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula dibagi menjadi tiga yaitu: high

output, moderate output, low aoutput.

Fistula enterocutaneous menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke

dunia luar, dimana cairan tersebut mengandung elektrolit, mineral dan

protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu

ketidak-seimbangan elektrolit dan malnutrisi. Fistula dengan high

output dengan pengeluaran cairan >500 ml/hari, moderate output

antara 200-500 ml/hari dan low output <200 ml/hari.

- Berdasarkan etiologinya, fistula ada yang terjadi secara spontan dan

ada yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan operasi pada daerah

perut.

Fistel enterocutaneous yang terjadi secara spontan sekitar 15%-25%

yang disebabkan oleh beberapa penyakit antara lain: Chron disease,

diverkulitis, malignansi, dan appendisitis.

Gambar 1. Fistel enterocutaneus

Gejala awal dari fistula enterocutaneus adalah demam, luekositosis,

prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen dan infeksi pada luka. Jika

yang terjadi fistula enterocutaneous akan tampak drainase cairan intestinal pada

luka di abdomen.

Pemeriksaan penunjang untuk membuktikan adanya Fistula yaitu sebagai

berikut:

1. Tes dengan Methylen Blue

Tes ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula

enterocutaneous dan kebocoran usus.

2. USG

USG dapat digunakan untuk mengetah

ui ada tidaknya abses dan penimbunan cairan pada saluran fistula.

3. Fistulogram

Teknik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan

melalui pembukaan eksternal dan dilakukan foto x-ray. Dari pemeriksaan

ini dapat diketahui, sumber fistula, jalur fistula, ada tidaknya kontinuitas

usus, ada tidaknya obstruksi dibagian distal, keadaan usus di sekitar

fistula, ada tidaknya abses disekitar fistula.

4. Barium Enema

Pemeriksaan ini menggunakan kontras untuk mengevaluasi lambung, usus

halus dan kolon

5. CT-Scan

Penanganan untuk fistula enterocutaneous meliputi:

1. Non-operatif

a. Bebrapa fistel dapat menutup secara spontan, khususnya low

output

b. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi

c. Pemberian nutrisi

d. Perwatan stoma untuk mencegah iritasi kulit

e. Jika lebih >6 minggu dipikirkan untuk tindakan bedah

2. Tindakan Operatif:

pada pasien dengan fistel yang tidak dapat menutup secara spontan

dilakukan tindakan defenitif yaitu operasi laparatomi.

Komplikasi :

1. Sepsis

2. Gangguan cairan dan elektrolit

3. Nekrosis pada kulit

4. Malnutrisi

Fistula vesicovaginalis dan fistel rectovaginalis

Fistula vesicovagina merupakan hubungan abnormal antara vagina dan

vesica urinaria. Sedangkan fistel rectovaginalis merupakan hubungan abnormal

antara rectum dan vagina.

Kedua kondisi diatas dapat timbul sebagai komplikasi dari persalinan

maupun penyakit pada daerah tersebut.

Berdasarkan etiologinya, dapat dibagi menjadi:

1. Fistel obstetri, fistel yang timbul akibat : Partus lama atau partus dengan

tindakan, seperti pada tindakan SC, kranioklasi, dekapitasi,

ekstraksidengan cunam,seksio-histerektomia

2. Fistel gynekologi, fistel yang timbul akibat tindakan operasi pada pasien

dengan carcinoma, terutama carcinoma cervix. Pasien dengan operasi

histerektomi.

3. Fistel traumatik, fistel yang timbul akibat komplikasi pemasangan kateter,

kecelakaan dan pasien dengan abortus kriminalis.

Gejala fistel vesicovaginalis,yaitu:

1. Inkontinensia urin

2. Keluarnya urin pervaginam

3. Dapat menimbulkan vaginitis dan eksema pada daerah vulva

Gejala fistel rectovaginalis,antara lain:

1. Inkontinensia alvi

2. Keluarnya feses melalui vagina

3. Flatus keluar melalui vagina

4. Dapat menimbulkan infeksi jalan lahir

Penanganan

1. Pada fistula yang kecil kemungkinan dapat sembuh sendiri dengan

pemberian antoboitik, peningkatan gizi, kebersihan diri dan pasang DC

minimal 7 hari.

2. Pada fistula yang ditemukan segera setelah persalinan/pasca tindakan

dengan cunam, secsio caesaria, histerektomi maka fistula segera ditutup

dan segera dipasang kateter untuk mengistirahatkan vesika.

3. Sedang fistula yang ditemukan beberapa hari setelah persalinan atau pasca

pembedahan maka dikerjakan operasi setelah 3 bulan, bila penutupan fistel

gagal dilakukan reoperasi 3 bulan kemudian

Fistulal anorektal

Fistula anorektal yang sering pula disebut fistel ani atau fistel

perianal/paraanal.fistula anorektal adalah komunikasi abnormal antara anus dan

kulit perianal. Kelenjar pada kanalis analis terletak pada linea dentate,

menyediakan jalur organismeyang menginfeksi untuk sampai pada daerah

intramuscular.

Etiologi

Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal

(atauperirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 %

terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula

lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn. fisura ani,

karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia.

Gambar 2. Fistula ani

Klasifikasi Fistula Ani

Fistula perianal diberi nama berdasarkan klasifikasi Park, yaitu:

1. Fistula transsphingter

Fistula transsphingter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan

perluasan jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua

fistula. Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada

tingkat manapun dibawah puborectalis sampai serat terendah dari

sphincter externus.

2. Fistula intersphingter

Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh

abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula

3. Fistula suprasphingter

Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas

puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi

sekitar 5 % dari semua fistula.  Sangat jarang, dan jalur utamanya

menyebrang melewati levator ani.

4. Fistula ekstrasphingter

Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa

ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi

sekitar 1 % dari semua fistula.  biasanya akibat sepsis intrapelvis atau

operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar

semua kompleks sphincter.

Gambar 3. Klasifikasi fistula ani

Fistula dicurigai apabila :

1. Discharge persisten pada tempat drainase abses

2. Ditemukan organisme usus dari hasil kultur

3. Abses terjadi rekuren

4. Terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi

Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu

petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula. Biasanya gejala terbatas

pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang

bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis.

Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya,

disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.

Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami

inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah, tinja . Muara kulit secara

khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada

waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi.

Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistula ke dalam linea pektineus.

Biasanya tidak nyeri.

Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus

(bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3

mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde

keluar di kripta asalnya.

Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang

lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler

kulit.

           

Pemeriksaan Penunjang

Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur

fistula dan terkadang fistula dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada

banyak kasus, untuk melihat jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang

jalurnya tidak jelas sampai dilakukan pembedahan. 

Peralatan yang dapat digunakan oleh dokter :

1. Fistula probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam

fistula 

2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani.

Jika fistula rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan :

1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistula.

2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya. 

3. Magnetic resonance imaging

Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau penyakit

Crohn, dapat digunakan :

1. Flexible sigmoidoscopy.

Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya,

dapat untuk melihat rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar

yangdiperbesar pada layer televisi.

2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk

memeriksa seluruh kolon dan usus halus.

Penatalaksanaan

Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula

dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan

bergantung pada lokasi fistula dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter

pasien. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin

menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari

dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat

diatasi.

Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan

membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan

secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter.

Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi

tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan

menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan memotong di atas sonde.

Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka

insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila

timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat.

Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer 

di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior

striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan. 

1. Fistulotomy

Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara

interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam

keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya

ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan terbuka (diratakan) flattendout.

Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana

jalurnya melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada

kedua sisi dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen

dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya. 

Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat

dilakukan dalam lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran

belum dapat ditemukan.

Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan

fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua

muara), dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter

dipisahkan, oleh sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk

memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara

hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat

menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder.

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat

mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai

ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per

sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak

singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya

sfingter anus.

2. Flap Rektal

Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter

bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen

untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian

ditempelkan ke belakang.  

3. Penempatan Seton  

 Dokter bedah menggunakan seton untuk:

1. menciptakan jaringan parut di sekitar otot sphincter sebelum

memotongnya 

2. dengan pisau

3. mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui

otot   

4. selama beberapa minggu.

5. Seton juga dapat membantu drainase fistula

DAFTAR PUSTAKA

1. Herry yudha. 2012. Diagnosa dan Penatalaksanaan Fistula Ani. Diakses pada

hari Selasa, 31 Desember 2012.

http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/08/diagnosa-dan-

penatalaksanaan-fistula-ani.html

2. Ananya Mandal. 2013. What is a fistula?. Diakses pada tanggal 31 Desember

2013. Available from: www.news-medical.net/health/Fistula-What-is-a-

Fistula.aspx