LAPORAN KASUS

”FISTULA ENTEROKUTANEOUS”

Oleh :

Fadhlur Rahman

H1A 004 017

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : L.Putra

Umur : 52 tahun

Alamat : Lotim

Nomor RM : 082932

MRS : 7 Mei 2009

Pemeriksaan : 19 Mei 2009

II. KELUHAN UTAMA

Keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi

III. ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi

yang terjadi sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya, pada tanggal 7 Mei 2009 pasien

menjalani operasi hernia dan setelah operasi pasien disuruh puasa selama 7 hari.

Setelah 7 hari puasa, flatus (+), BAB (-), BAK normal, lalu pasien mulai mencoba

mengkonsumsi makanan dan minuman sedikit-sedikit. Dua hari setelah makan-

minum, pasien merasa keluar cairan dari luka bekas operasi dan jahitan pada luka

operasi terputus sehingga luka operasi terbuka. Cairan yang keluar merupakan cairan

yang sedikit kental dan disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit

beberapa saat setelah pasien makan dan minum. Cairan ini terus menerus keluar

hingga sekarang.

Pasien juga mengeluh belum pernah BAB sejak selesai operasi hingga sekarang.

Pasien juga merasa keluar udara (seperti kentut) dari luka bekas operasi. Mual (-)

muntah (-) demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat Alergi : (-)

2

IV. PEMERIKSAAN FISIK (19 Mei 2009)

1. Tanda vital

Tensi : 110/60 mmHg Suhu : 36,7’C

Nadi : 76x/mnt Resp : 18x/mnt

2. Pemeriksaan fisik umum

a. Kepala-leher

Anemis (-/-) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-)

b. Thorax-cardiovaskular

Cor : S1S2 tunggal-regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

c. Abdomen-pelvic-inguinal

Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis

sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning

kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.

Auskultasi : BU(+) Normal

Palpasi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)

Perkusi : Timpani

d. Uro-genital

Dalam batas normal

e. Anal-perianal

Dalam batas normal

f. Extremitas atas-axilla

Dalam batas normal

g. Extremitas bawah

Dalam batas normal

3

h. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis)

Abdomen-pelvic-inguinal

Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis sinistra,

luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar

dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.

Auskultasi : BU(+) Normal

Palpasi : Nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)

Perkusi : Timpani

V. RESUME

1. Anamnesis

Pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka bekas operasi sejak terjadi

sejak 3 hari yang lalu, Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan

disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah

pasien makan dan minum. Cairan ini terus menerus keluar hingga sekarang.

2. Pemeriksaan fisik

Abdomen-pelvic-inguinal

Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis

sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan

yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka.

Auskultas : BU(+) Normal

Palpasi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-)

Perkusi : Timpani

VI. DIAGNOSIS

Fistula Enterokutan ec Post op herniotomy + hernioplasty ec. Hernia strangulata

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

(-)

4

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Diagnosis : Fistulogram, barium enema

Terapi : Pemeriksaan laboratorium : DL, BT, CT, GDS, Albumin, BUN, SC,

LFT

IX. RENCANA TERAPI

1. KIE : Makan makanan berserat

2. Medikamentosa : Antibiotik, nutrisi parenteral, analgetik, infus cairan (RL dan

D5), Dulcolax

3. Operative : Bypass

X. PROGNOSIS

dubius ad malam

5

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam

atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. Fistula enterokutaneous adalah

suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. 1, 2, 3

Gambar 1. Fistula enterokutaneous

II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi

dan etiologi, yaitu sebagai berikut: 4,5

1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula

internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua

viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera

dengan kulit.

2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output,

moderate-output dan low output.

6

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke

dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan protein

sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-seimbangan

elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien. Fistula dengan high-output

apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml perhari, moderate-output

sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak <200 ml per hari.

3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula yang

terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.

Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula

enterokutaneous. Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan

penyakit radang pada usus. Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit

divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada usus.

Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi postoperasi

(sekitar 75-85%). Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi

dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi,

infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia. Sedangkan faktor tehnik yaitu pada

tindakan-tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih

dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin

kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat meningkatkan

resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat

disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan

berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Untuk

mengurangi resiko timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis

agar aliran oksigen menjadi lebih optimal. Selain itu pada saat operasi harus diberikan

antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat

menimbulkan fistula.

III. GEJALA/MANIFESTASI KLINIS

Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis, prolonged ileus,

rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka. Diagnosis menjadi jelas bila

didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen. 6

7

Gambar 2. Pasien dengan fistula enterocutaneous

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,7

Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:

a. Test methylen blue

Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous dan

kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk mengetahui fungsi anatomi dan

jarang digunakan pada praktek.

b. USG

USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan penimbunan

cairan pada saluran fistula

c. Fistulogram

Tehnik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan melalui

pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan menggunakan tehnik

pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber fistula, jalur fistula, ada-

tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di bagian distal, keadaan usus yang

berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan

dengan fistula.

8

d. Barium enema

Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus halus,

dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti penyakit

divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma

e. CT scan

V. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu

stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.

1. Stabilization

Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,

nutritional support, control of fistula drainage

a. Identification

Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan fistula

enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan tanda-tanda

demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan terbuka dan

terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat mengalami

malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi dalam waktu lama.

Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang rendah. 4

b. Resuscitation

Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi. Pada tahap ini,

pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi sel darah

merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan pemberian infuse

albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.

c. Control of sepsis

Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan

pemberian obat antibiotik. 4

9

d. Nutritional support

Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan

komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization. Fistula enterokutaneous dapat

menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolisme

akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula.

Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori total sebanyak 25-32kcal/kg

perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari.

Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan melalui parenteral. Selain itu, perlu diberikan

elektrolit dan vitamin seperti vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat. 4

e. Control of fistula drainage

Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase fistula yaitu

simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter. Selain itu, untuk

mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan fistula, dapat diberikan karaya

powder, stomahesive atau glyserin. Beberapa penulis melaporkan keberhasilan

menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system untuk penatalaksanaan fistula

enterokutaneous. Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga

diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan

traktus biliaris. 2,4

2. Investigation

Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. Ada

beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu: 2,4

a. Test methylen blue

b. USG

c. Fistulogram

d. Barium enema

e. CT scan

3. Decision

Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu pada

pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis. Penutupan spontan

dapat terjadi pada sekitar 30% kasus. Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan

ligamentum of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup secara spontan.

Hal ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus fistula yang

10

pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut,

apabila fistula tidak menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat

direncanakan untuk melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi,

ahli bedah harus mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan

memberikan nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan

tehnik-tehnik operasi yang akan digunakan. 4

4. Definitive therapy

Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous

yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang tepat. Sebelumnya, pasien

harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis.

Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru. Insisi secara

transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan. Tujuan tindakan

operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektum dari ligamentum Treiz.

Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber

obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.

Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen

tersebut merupakan tindakan yang tepat. Pada kasus-kasus yang berat, dapat digunakan

tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches. Namun

tindakan- tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang optimal. Berbagai kreasi seperti

two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis menggunakan segmen usus yang sehat

dapat meningkatkan kemungikan anastomosis yang aman. 2,4

5. Healing

Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus

dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding

abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan

keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat untuk meningkatkan

proses penyembuhan dan penutupan luka. 4

VI. KOMPLIKASI

Edmund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan

oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan

tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis.

11

Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan

protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan

berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat

diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan penutupan fistula secara spontan. Pada pasien

yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi

sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses

penyembuhan luka dan meningkatkan system imun. 4

VII. PROGNOSIS

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak

disebabkan karena sepsis. Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan.

Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu FRIEND (Foreign

body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada sumber fistula,

Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal obstruction pada

usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan

10% dapat kambuh kembali. 6

12

PEMBAHASAN

Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam

atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. Fistula enterokutaneous adalah

suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. Pada

kasus ini, pasien di diagnosis menderita penyakit fistula enterokutaneous.

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari

anamnesis diketahui bahwa pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka operasi

beberapa hari setelah operasi. Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan

disertai bau yang tidak enak. Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah pasien

makan dan minum. Sebelumnya, pasien mengaku menjalani operasi hernia dan sekitar 9 hari

setelah operasi hernia, keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi

tersebut. Cairan ini terus keluar terutama beberapa saat setelah makan dan minum. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa melalui inspeksi diketahui bahwa terdapat luka

bekas operasi pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka Ø ± 6x3 cm, terdapat

cairan kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, dan jahitan operasi terbuka.

Fistula enterokutaneous dapat timbul secara spontan dan akibat komplikasi post

operasi. Penyebab utama fistula ini adalah akibat komplikasi postoperasi. Faktor penyebab

timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan

faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.

Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus

dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan,

kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat

meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous

dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik,

tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat.

Penatalaksanaan fistula pada pasien ini yaitu pemberian antibiotik untuk mencegah

infeksi dan sepsis, pemberian nutrisi parenteral untuk mencegah malnutrisi, cairan infus

untuk mencegah dehidrasi, dulcolax untuk melancarkan BAB dan analgetik untuk

mengurangi rasa nyeri.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC. h. 840

2. Kozell K and Martin L., 1999. Managing the Challenges of Enterocutaneous Fistula.

Available from www.cawc.net/open/wcc/1-1/Kozell.pdf (Download : 8 Juni 2009) p. 10-14

3. Amato J., 2005. Enterocutaneous Fistula. Available from http://74.125.153.132/search?

q=cache :7TAvijyGRV0J:www.mssurg.net/Team5Conferences/2005-6/Enterocutaneous %

2520 Fistula%2520-%25203.pdf+ enterocutaneous+fistula+john+ amato&cd=1&hl= id&ct=

clnk&gl =id&client=firefox-a (Download : 8 Juni 2009) p. 95-98

4. Evenson A. R et al., 2006. Current Management of Enterocutaneous Fistula. Available

from http://www.ptolemy.ca /members/archives/ 2006/Fistula/evenson2006.pdf. (Download :

8 Juni 2009) p. 455-463

5. Thompsom M.J and Epanomeritakis E., 2008. An Accountable Fistula Management

Treatment Plan. Available from : http://www.eakin.co.uk/ Uploads/ Docs/An_ Accountable

_Fistula_Management_Treatment_Plan_BJN.pdf. (Download : 16 Juni 2009) p. 434-439

6. Edward E.W et al. Small Intestine. In : Charles F., Bronicardi et al. Swartz-Principle of

Surgery. McGraw-Hill. p. 1037-1038

7. Stein D. E. 2008. Intestinal Fistulas. Available from http://emedicine.medscape.

com/article/179444-diagnosis (Download : 8 Juni 2009)

14