fistula vesikovagina & rektovagina
TRANSCRIPT
Dr. Fernandi Moegni, SpOG(K)
• Tempat & tgl Lahir: Jakarta, 2 Desember 1975
• Jabatan: Staf pengajar Divisi Uroginekologi Rekonstruksi Dept.Obgin FKUI/ RSCM
• Tahun Lulus Pendidikan:
– Dokter umum FKUI 1999
– Spesialis Obgin FKUI 2004
– Konsultan Uroginekologi Rekonstruksi FKUI 2009
• Pendidikan tambahan:
– Fellow Uroginekologi KK Hospital, Singapore, 2007
– Pelvic Floor Ultrasound Training, Nepean Hospital, Sydney, 2009
Fistula Vesikovagina & Rektovagina
dr.Fernandi Moegni, SpOG(K)
Simposium Cidera pada Uroginekologi
KOGI 15, 4 Juli 2012, Ballroom Nusa Dua 2
Overview
• Definisi
• Prevalens / Insiden
• Diagnosis
• Pemeriksaan khusus
• Penatalaksanaan
Definisi
• Definisi fistula: saluran abnormal yang
menghubungkan antara 2 rongga organ yang
dilapisi epitel.
• Fistula urogenital adalah saluran abnormal antara
vagina dengan uretra, vesika urinaria, uterus, atau
ureter
• Fistula vesikovagina: saluran abnormal yang
menghubungkan vesika urinaria dan vagina
Jenis-jenis fistula
Fistula Vesikovagina
Jenis-jenis fistula urogenital
Drutz 1989
Jenis fistula berdasarkan etiologi
Drutz 1989
Fistula Obstetrik
• Akibat partus lama � nekrosis jaringan dinding
depan vagina & kandung kemih � terjepit antara
kepala janin dan panggul.
• Trauma tindakan vaginal operatif / SC.
• Timbul segera atau beberapa lama setelah
melahirkan, diameter lebih besar, letak rendah,
mungkin multipel, lebih kotor karena ada infeksi,
udema, nekrosis.
• Prevalensi 0.35% persalinan (Harrison,1985)
Fistula Ginekologi
• Umumnya akibat histerektomi (50.6 – 65%) (Lee
1988, Hilton 2006)
• Faktor penyebab intraoperatif:
– Distorsi anatomi akibat tumor/ endometriosis
– Kurang jauh membebaskan vesika
– Vesika terjahit saat menjahit tunggul vagina/
hemostasis
– Tidak mengenal cedera vesika / melakukan tes
• Timbul hari ke 5 sampai 14 pascaoperasi, lebih
kecil, tinggi, biasanya single, bersih.
Klasifikasi Anatomik
a. Juksta Uretral: melibatkan leher vesika dan
proksimal uretra dengan kerusakan pada mekanisme
sfingter dan kadang-kadang disertai hilangnya
uretra.
b. Vagina tengah: tanpa melibatkan leher vesika atau
trigonum.
c. Juksta Servikal: terbuka sampai forniks anterior
dengan kemungkinan melibatkan ureter bagian
distal.
Klasifikasi Anatomik(2)
d. Masif: kombinasi jenis 1 sampai 3 dengan bekas
parut dan melekat pada tulang dan sering
melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus
vesiko melalui lubang yang besar.
e. Compound: melibatkan rekto vagina atau uretero
vagina seperti halnya fistula vesikovagina.
f. Vesiko Servikal atau Vesiko Uterina: biasanya
sesudah tindakan bedah sesar.
Akibat dari fistula vesikovagina
1. Iritasi dan lecet di selangkangan
2. Malu karena menimbulkan bau tak sedap
3. Terpisah dari lingkungan masyarakat
4. Terpisah dari lingkungan keluarga
5. Tidak dapat melakukan senggama seperti mestinya
6. Dicerai suami
7. Dampak psikologis sampai frustasi
Diagnosis
• Anamnesis inkontinensia kontinu.
• Pemeriksaan fisis:
– Urin di vagina
– Tes biru metilen (1cc/100cc NaCl) ke dalam vesika
– Tes Adona / indigo carmin 0.8% 5cc iv
• Penunjang:
– Sistoskopi
– IVP
Waktu tepat penatalaksanaan
• Area bebas infeksi/ inflamasi umumnya ditunggu
sampai 3 bulan.
• Collin memberikan kortison 100mg sebelum
operasi dilakukan 10-14 hari setelahnya �
keberhasilannya masih di bawah cara menunggu 3
bulan.
Metode penatalaksanaan
• Konservatif
– Pemasangan kateter pd fistula kecil (< 3mm) selama 3
minggu.
• Pembedahan
– Vaginal � Uroginekologi
– Transvesical extraperitoneal
– Transabdominal (intraperitoneal)
– Combined
– Laparoscopic and endoscopic
– Diversion
Metode penatalaksanaan(2)
• Pertimbangan untuk metode pembedahan
perabdominam (Lee, 1988):
– Letak tinggi dan sulit dijangkau dari bawah
– Dekat dengan muara ureter
– Bersamaan dengan adanya kelainan pelvik
– Jumlah fistula banyak
Persiapan Operasi
1. Keadaan umum penderita baik, fisik dan mental dipersiapkan
2. Daerah genitalia eksterna dan fistula harus tenang
3. Penilaian kembali sebelum operasi
• Besar
• Letak
• Rehabilisasi fistula
• Dicerai suami
4. Urogram
Prinsip pembedahan
Drutz 1989
Teknik reparasi
Teknik reparasi (2)
Teknik penatalaksanaan(3)
• Menggunakan materi benang lambat serap
polyglactin 3.0
• Pemasangan kateter 10-14 hari post-operatif
– suprapubic
– Three-way kateter
• Setelah pulang, 6 minggu tidak boleh memasang
tampon vagina, berhubungan seksual, douching.
Fistula Rectovagina
Definisi
• Saluran abnormal yang menghubungkan rektum
dan / anus dan vagina
• Mayoritas bukan fistula sesungguhnya � jalur
inflamasi dari rektum & perineum � dari kelenjar
anus terinfeksi / inflammatory bowel disease.
Penyebab <5% seluruh fistula. (Stern 1987).
• Hal penting untuk kita � disebabkan komplikasi
persalinan pervaginam / pembedahan ginekologi.
Etiologi
From: Stenchever and Benson 2000
Insiden
• Angka pasti tidak diketahui.
• Di negara berkembang karena sebab obstetri:
– 0.1% seluruh persalinan pervaginam.
– Pada ruptur perineum total terjadi 0.4 – 3%
• Di Addis Addaba, Ethiopia, 17% merupakan fistula
rektovagina dan gabungan dengan vesikovagina.
(Arrowsmith, 1996)
Klasifikasi
Rogers & Fenner, 2007
Diagnosis & Evaluasi
• Anamnesis: keluhan dan mencari etiologi
• Pemeriksaan fisis:
– ukuran, lokasi, etiologi
– evaluasi perineum
• Penelitian prospektif 94 perempuan, hanya
beberapa dari 38% dengan keluhan inkontinensia
ani yang datang � rasa malu, masalah
sosioekonomi dan ketidaktahuan. ( Tetzschner dkk,
1996)
Pemeriksaan RT & sonde
Sultan dan Thakar, 2007
Pemeriksaan khusus (fistula kecil)
• Gel diwarnai metilen biru dimasukkan dalam anus.
Masase vagina melihat gel biru masuk.
• Cairan metilen biru dalam anus melalui foley
kateter, balon foley sbg penutup anus.
• Radiologi dengan kontras.
• Ultrasonografi untuk evaluasi sfingter ani dan
kemungkinan jalur fistula.
• Office anus/proctoscopy.
Prinsip penatalaksanaan
• Seperti fistula vesikovagina.
• Area bebas infeksi/ inflamasi umumnya ditunggu
sampai 3 bulan.
• Reparasi tanpa tegangan, dengan cukup diseksi
untuk mobilisasi jaringan sekitar.
• Prinsip penjahitan inversi tepi fistula dengan
penjahitan lapisan di atasnya.
• Benang serap lambat polysorb atau polyglycolic
acid 3-0 pada semua lapisan.
• Pada fistula tinggi dan sulit dijangkau pervaginam
/ kompleks � rujuk bedah kolorektal.
• Diet tinggi serat dengan penggunaan pelunak
feses.
• Cebok bersih (boleh Sitz Bath) diikuti dengan
pengeringan agar jahitan bersih dan kering.
Prinsip penatalaksanaan (2)
TERIMA KASIH