JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU

KEPESERTAAN SEMESTA TAHUN 2019

Jaminan Kesehatan adalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan

dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran

atau iurannya dibayar oleh pemerintah, demham demikian untuk menjadi peserta

jaminan ksehatan harus membayar iuran .Jaminan Kesehatan diselenggarakan

secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan ekuitas (Pasal 19, UU No

40 thaun 2004)

Prinsip Asuransi sosial meliputi :

1. Penyelenggaraan JKN dikelola dengan badan Nirlaba dan merupakan

badan Hukuk Publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden

2. Dana yang dikelola bersifat dana amanah, artinya hasil keuntungan

dikembalikan sepenuhnya untuk kepentingan peserta. Kekayaan pengelola

(BPJS) terpisah dengan kekayaan jaminan sosial peserta

3. Portabilitas

4. Pelayanan tersturktur dan berjenajang

5. Tranfaran dan akuntabel dalam pengelolaan dan wajib dipublikasi neraca

setiap enam bulan

Berdasarkan prinsip ekuitas dimaksudkan adalah bahwa setiap peserta JKN

mempunyai hak yang sama dalam pelayanan kesehatan.

1

Dasar Hukum Pelaksanaan JKN:

a. UU No.40 Tahun 2004

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

b. UU No.24 tahun 2011

Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

c. PERPRES No.12 Tahun 2013

Tentang Jaminan Kesehatan

d. PERPRES No.111 Tahun 2013

Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

e. Permenkes 71 Tahun 2013

Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

f. Permenkes No.69 Tahun 2013

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

g. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014

Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

h. Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013

Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan

i. SE Menkes 31 Tahun 2014

Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

2

j. SE Menkes 32 Tahun 2014

Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan

Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan

k. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014

Tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan

Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah

Daerah

l. Permenkes Nomor 19 Tahun 2014

Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa

Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah

m. Permenkes Nomor 27 Tahun 2014

Tentang Juknis Sistem INA CBGs

n. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan nasiional

Mengapa Perlu Memiliki Jaminan Kesehatan

Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh Individu atau keluarga

Bergotong royong agar dapat membiayai pelayanan kesehatan bersama “Ringan

Sama dijinjing berat sama dipikul “ shg ada kepastian biaya

Agar terjadi subsidi antara yang sehat dng yg sakit, antara yg muda & tua, antara

individu dan antar daerah

3

Bagimana Menjadi Peserta

Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan Kesehatan, dan Untuk

Menjadi Peserta harus membayar Iuran kepada BPJS Kesehatan Cabang terdekat.

Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar Pemerintah sebagai Penerima

Bantuan Iuran (PBI). Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan

mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI

Prosedur Pelayanan Peserta JKN

(1) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu

FasKes tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat

rekomendasi dinkes kabupaten/kota

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak

memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.

(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan ayat 3 tidak berlaku bagi Peserta yang:

a. Berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat

peserta terdaftar; atau

b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan, maka Faskes tk pertama harus

merujuk ke Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai sistem rujukan yang diatur

dalam ketentuan peraturan yg berlaku .

4

Jaminan Kesehatan Semesta

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk

menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan

sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan

pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh

penduduk di wilayah Republik Indonesia

Pada tahun 2012, cakupan jaminan kesehatan di Indonesia telah mencapai

163.547.921 juta jiwa yg terdiri dari:

a. Kepesertaan Jamkesmas 78.803.760 jiwa (33,16%),

b. Askes PNS 16.548.283 jiwa (6,69%),

c. JPK Jamsostek 7.026.440 jiwa (2,96%),

d. TNI/POLRI/PNS Kemhan 1.412.647 jiwa (0,59%),

5

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Kegotong-royonganNirlabaKeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitasPortabilitasKepesertaan wajibDana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta9 PrinsipJaminan KesehatanJaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan PensiunJaminan Kematian5 Program KemanusiaanManfaatKeadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas

e. Asuransi Perusahaan 16.923.644 jiwa (7.12%),

f. Asuransi Swasta 2.937.627 jiwa dan

g. Jamkesda 39.895.520 jiwa (16,79%).

Dengan demikian yang belum memiliki jaminan kesehatan sejumlah 73,4 juta

Jiwa (31.18 %).

Pada tahun 2012 – 2013, dilakukan persiapan-persiapan:

1. Penyusunan sistem dan prosedur kepesertaan dan pengumpulan iuran

2. Sinkronisasi data kepesertaan JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS,

TNI/Polri dengan NIK

3. Pemetaan perusahaan dan sosialisasi

Pada tahun 2014, dimana BPJS Kesehatan sudah operasional, pentahapan

kepesertaan Jaminan Kesehatan

dalam SJSN dimulai dengan

dilakukan pengalihan peserta JPK

Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS,

TNI/Polri, ke BPJS Kesehatan.

Peserta Jamkesmas yang menjadi

penerima bantuan iuran (PBI) akan

ditingkatkan jumlahnya menjadi sekitar 86,4 juta jiwa, sehingga total ada 121,6

juta jiwa yang dikelola oleh BPJS Kesehatan pada tahun 2014. Sementara itu, ada

50,07 juta jiwa penduduk yang masih dikelola oleh Asuransi lain dengan berbagia

model yang ada termasuk jamkesda dan Asyuransi komersial. Sekitar 73,4 juta

jiwa yang masih belum memiliki jaminan kesehatan.

6

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:

1. Pengalihan dan integrasi kepesertaan Jamkesda dan Asuransi Kesehatan

Komersial

2. Perluasan peserta pada usaha besar, sedang, kecil dan mikro secara

bertahap

BPJS Kesehatan memberikan pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan

biayanya dengan melaksanakan:

• Pengukuran kepuasan peserta secara berkala, 6 bulan sekali

• Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta setiap tahun

Pada tahun 2019, ditargetkan seluruh penduduk Indonesia sejumlah 257,5 juta

jiwa telah dikelola oleh BPJS Kesehatan dengan tingkat kepuasan peserta sebesar

85%. Kemampuan masyarakat dalam membayar pelayanan kesehatan dapat

dicapai secara ber-gotong royong melalui mekanisme ‘pre-payment’ atau

membayar didepan dalam bentuk membayar iuran, sehingga ketika mengalami

sakit dan perlu pelayanan di fasilitas kesehatan tidak diperlukan lagi biaya.

Konsep tersebut telah diterapkan pada program Jamkesmas dimana iuran untuk

pre-payment tersebut telah dibayarkan (oleh pemerintah),

7

8

Road Map Kepesertaan BPJS

ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERANBUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, PBI, JAMKESDAPENERIMA UPAH/TIDAK, PBIUC

2013

2014

2015

2019?

2012

2016

BPJS KESEHA

TAN

BPJS KETENAGAKER

JAAN

PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN

SEMESTA (UHC)

20122013201420152016201720182019Pengalihan Peserta JPK

Jamsostek, Jamkesmas, Askes

PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar,

Sedang, Kecil & Mikro

Penyusunan Sisdur Kepesertaan

& Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan &

sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS

Kesehatan

Pengalihan

Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehata

n

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK

Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai

skema 148,2 jt jiwa

111,6 juta

peserta dikelola

BPJS Keesehat

an

60,07 Juta pst

dikelola o/ Badan

Lain

257,5 juta

peserta (semua pendud

uk) dikelola

BPJS Keeseha

tan

Tingkat Kepuasa

n Peserta

85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi,

Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi

peserta

90,4juta belum jadi

peserta

Perpres Dukunga

n Operasio

nal Kesehatan bagi TNI

Polri

86,4 juta PBI

9

20122013201420152016201720182019Belum

ada peraturan pelaksana yang disahkan

Sebagian besa

r Peratura

n Pelaksan

a disahkan

Seluruh Peraturan Pelaksana disahkanSebagian

besar Peraturan

Teknis sudah dibuatPeraturan Pelaksana dan

Peraturan Teknis disempurnakan Penyesuaian Per

Pres Jaminan Kesehat

an

KEGIATAN-KEGIATAN:

PP PBIPer pres jaminan Kesehata

nPP Modal Awal dan

Pengelolaan Dana PP Pelaksanaan

UU BPJSPerpres Tata

Cara Pemilihan Dewas &

Direksi BPJS

Kepres Pengangkata

n Pertama Kali Dewas & Direksi BPJS

Penyesuaian Per

Pres Jaminan Kesehat

an

Perpres dukungan

Operasional Kes bg TNI

Polri

PETA JALAN ASPEK PERATURAN

PERUNDANGAN

PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

20122013201420152016201720182019Rencana

aksi pengembangan faskes,

nakes, sistem

rujukan & infrastruktu

r

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan)

terhadap standar yang ditetapkanPeningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik masyarakat maupun perorangan

Distribusi blm merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan blm optimal Cara Pembayaran blm optimal

Perluasan & Pengemb. faskes & nakes secara komprehensif Evaluasi & penetapan pembayaran

Jumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dg cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya. Penyu

sunan Stand

ar, prose

dur dan

pembayara

n faskes

Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian

besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian

10

PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN

20122013201420152016201720182019Konsensu

s manfaat

Penyesuaian Perpr

es Jamke

s

Manfaat bervariasi

belum komprehensif sesuai kebutuhan

medis

- Manfaat standar Komprehensif sesuai keb medis- Berbeda non medis

Iuran :Masih

berbeda PBI dan Non PBI

Manfaat sama untuk

semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATANIuran

bervariasiPeneta

pan manfaat dlm Perpes

JK, termas

uk koordi

nasi manfa

at

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan

pembayaran antar wilayahTelaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan

kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan

Penyesuaian Perpre

s Jamke

s

PETA JALAN ASPEK ASPEK KEUANGAN

20122013201420152016201720182019Kebijakan

Pengelolaan Dana

Amanat

Belum ada standar akuntansi untuk jaminan sosial nirlaba Belum ada PP pegelolaan dana jaminan sosial

PP Pengelolaan Dana Amanat diundangkan Standar akuntansi JS diundangkan

Dana cadangan akumulatif sehat Pengelolaan Efisien & Akuntabel

KEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN AKUNTABEL

Penyusunan

ketentuan

cadangan tehnis & valuasi

aktuaria

Penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana

tiap semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publik

Laporan Keuangan Penutup

dan Pembuka

Penyempurn

aan Sistem

& Prosed

ur Akuntansi &

Keuangan

Analisis Estimasi Dampak Fiskal &

Produktifitas

Penyusunan Kebijakan akuntansi keuangan

khusus BPJS

11

PETA JALAN ASPEKKELEMBAGAAN &

ORGANISASI

20122013201420152016201720182019BPJS

Kesehatan

beroperasi dengan

baik

Pengelolaan bervariasi

oleh banyak Badan

BPJS Kesehatan mengelola

seluruh penduduk

dengan indikator

efisien dan memuaska

n

KEGIATAN-KEGIATAN PENYEMPURNAAN TATA

KELOLA

Penyiapan Beroperasinya

BPJS KesehatanPemantapan organisasi dan manajmenPerubahan

AD/ART dan Atribut PT AskesMenyusun berbagai SisdurKoordinasi

pengalihan kepesertaanPembentukan dan beroperasinya PMO

Pengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabangPengembangan kompetensi dan

kinerja SDM BPJS dan Faskes Susun

Pedoman Good

Governance (GCG)

Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan pelaporan publik

Blue

Print IT

Penyusunan dan Standarisasi Bisnis Proses

Pengembangan Aplikasi

Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse, Jaringan dan Infrastruktur

sistem informasi

PETA JALAN ASPEK SOSIALISASI, PENGAWASAN

DAN MONITORING

20122013201420152016201720182019Manfaat

bervariasi belum

komprehensif sesuai

kebutuhan medis

BPJS Kesehat

an beroper

asi dengan

baik

BPJS Kesehatan mengelola

JKN secara efisien,

akuntabel, dan

memuaskan

KEGIATAN-KEGIATAN

Penyusunan strate

gi sosiali

sasi

Sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage

Penyusunan Pedoman

Monitoring dan Pengawasan

Operasional BPJS Kesehatan

Susun bahan-bahan sosialis

asi

Monitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan kespesertaan dan kepuasan

peserta)

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Monitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh

DJSN

Koordinasi dan Monitoring

menjelang BPJS Kesehatan

Sosialisasi menjelang BPJS

Kesehatan

Penyusunan Indikator Kinerja

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Analisis

Laporan BPJS

Kes tentan

g Penyelenggar

aan Jamina

n Kesehatan

Penyusunan Pedoman

Pengawasan Keuangan BPJS

Kesehatan

Pelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan publik/ OJK

Peralihan

Verifikator

Inddependen

12

PT TASPEN

PT TASPE

N

PT ASKE

SPT

Jamsoste

k

BPJS

Kes(Jamk

es)

PT ASABRI

PT ASAB

RI

1 Juli 2015

Th. 202

9

1 Januari 2014BPJS

Ketenagakerjaan

(JKK, Jkem,

JHT, JP)

BPJS Ketenaga-

kerjaan

BPJS Ketenagakerja

an

Tahapan Transformasi BPJS