GANGGUAN SISTEM GASTROINTESTINAL (SALURAN PENCERNAAN)Gangguan esofagusGangguan Lambung dan DuodenumGangguan Usus HalusGangguan Usus BesarGangguan Hati, Kantung Empedu, dan Pankreas

DIAGNOSIS GANGGUAN SAL. PENCERNAANSejarah Pasien

- Waktu timbul, keadaan yang memicu, dan manifestasi gangguan pencernaan- Faktor-faktor yg meringankan atau menambah gejala2 (infeksi, faktor psikososial, faktor makanan, dsb.)- Penyakit yg. pernah diderita : pembedahan, peny. keluarga Pemeriksaan Fisik

- Alat : inflamasi, luka-luka, tonjolan abdomen- Alat pendengaran : suara dalam perut- Ketukan perut : udara dalam perut- Pemeriksaan rektal : kanker rektal

DIAGNOSIS GANGGUAN SAL. PENCERNAANTes Laboratorium dan Mikrobiologi

- Serum darah : Na, K, Cl, N urea darah, kreatinin, albumin, dan glukosa- Jumlah darah : infeksi, malignansi, anemia- Peningkatan enzim hati (SGPT dan SGOT) : gangguan hati- Peningkatan enzim amilase dan lipase : pankreatitis- Tes mikrobiologi : infeksi oleh mikroba patogen yg. spesifik - Pemeriksaan tinja : leukosit, bakteri, parasitTes Diagnostik : konfirmasi hasil 1, 2, dan 3

- Radiologi, ultrasonografi, GI endoscopy

GEJALA UMUM GANGGUAN SAL. PENCERNAANHeartburn (perut terasa panas), distasia (susah menelan) dan odinofagia (sakit menelan) : keluhan umum untuk gangguan/penyakit refluks gastroesofageal Sakit abdominal dan dispepsia

- infeksi/inflamasi abdominal : demam, leukositosis- pankreatitis akut : enzim amilase dalam serum - apendisitis (radang usus buntu)- kolesistitis (radang kantung empedu)- kanker lambung/ususMual dan muntahDiare dan konstipasiMalabsorpsiPendarahan gastrointestinal

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD)GERD : kondisi klinik yang bersifat simtomatik atau perubahan histologik sbg. akibat dari kejadian refluks esofagus.Refluks esofagus: merupakan gerakan mundur isi lambung dari perut/lambung ke esofagus.Banyak orang mengalami refluks, terutama setelah makan, yang dapat dianggap sebagai proses fisiologik yang lemah. Bila esofagus mengalami refluks yang berulang-ulang dlm. waktu yang cukup lama, peradangan esofagus (esofagitis) akan terjadi. Lebih jauh refluks dapat mengarah pada komplikasi yang serius, termasuk penyempitan esofagus, ulkus esofagus, gangguan motilitas, perforasi, dan pendarahan.

GERD SyndromeSymptom-based esophageal GERD syndrom

- Muncul dg atau tanpa adanya luka esofagus dan paling umum ditunjukkan oleh gejala panas dada (heartburn), muntah atau susah menelan (disfagia). Kadang2 terjadi sakit menelan (odinofagia) atau hipersalivasi.

Tissue injury-based esophageal GERD syndrom

- Muncul dg atau tanpa adanya simptom/gejala.- Spektrum injuri/luka meliputi esofagitis, Barret esophagus, penyempitan esofagus, dan adenokarsinoma esofagus.

Penurunan tekanan spincter esofagus bawah. Ini berkaitan dg:

- Relaksasi spincter esofagus bawah secara spontan- Peningkatan tekanan intra-abdominal- Atonik spincter esofagus bawah.Gangguan pada mekanisme pertahanan alami (esophageal clearance, ketahanan mukosa, komposisi refluxat, pengosongan lambung).

Gejala-gejalaPanas dada (heartburn)Muntah atau susah menelan (disfagia)Kadang2 terjadi sakit menelan (odinofagia) atau hipersalivasiMekanisme terjadinya GERD

Tujuan Pengobatan Mengurangi/menghilangkan gejala-gejala Mengurangi frekuensi dan durasi refluks gastroesofagus.Menyembuhkan mukosa yang terluka.Mencegah terjadinya komplikasi.

Arah PengobatanPengobatan diarahkan untuk :Meningkatkan tekanan spincter esofagus bagian bawah.Meningkatkan esophageal acid clearance.Meningkatkan pengosongan lambung (gastric emptying).Melindungi mukosa esofagus.Menurunkan keasaman refluksat.Mengurangi volume lambung.

Pengobatan GERD

PENDEKATAN TERAPI GERDTerapi GERD dapat dilakukan berdasarkan kondisi pasien atau tingkat keparahan penyakit.

I. Perubahan gaya hidup (lifestyle changes) plus terapi dg antasida, antagonis H2, dan/atau penghambat pompa proton (PPI) pd dosis standar. II. Terapi supresi asam dg antagonis H2 dan PPI pd dosis yg lebih besar.III.Pembedahan (antireflux surgery)

Step-up approach: dimulai dari perubahan gaya hidup dan terapi dg obat2 pd dosis standar, dilanjutkan dg pemberian obat pd dosis yg lebih besar sampai pd pembedahan.Step-down approach: dimulai dari pemberian obat gol PPI 1-2x/hari dilanjutkan dg dosis yg lebih kecil (antagonis H2 atau PPI).

PENDEKATAN TERAPI GERDPhase I: - Lifestyle changes

- Antacids/H2 antagonists Lifestyle changesa. Elevate the head of the bed (increases esophageal clearance)b. Dietary changes- Avoid foods that may decrease lower esophageal sphincter pressure (fat, chocolate, alcohol, & papermint) - Avoid foods that have a direct irritant effect on the esophageal mucosa (spicy foods,orange juice, & coffee)- Include protein-rich meals in diet (augments lower esophageal sphincter pressure)- Eat small meals and avoid eating immediately prior to sleeping (decreases gastric volume)

PENDEKATAN TERAPI GERDLifestyle changesc. Stop smoking (decreases spontaneous esophageal spincter relaxation)d. Avoid alcohol (increases amplitude of the lower esophageal sphincter, peristaltic waves, and frequency of contraction)e. Avoid tight-fitting clothes

Pemberian obat pd dosis standar (utk menghilangkan gejala)- Antacids at doses needed, or- H2-receptor antagonists (taken up to twice daily)Cimetidine 200 mg, Nizatidine 75 mg Famotidine 10 mg, Ranitidine 75 mg

PENDEKATAN TERAPI GERDPhase IIa : A. Standard doses of H2 antagonist for 8-12 weeks (usually first-line therapy after phase 1)

- Cimetidine 400 mg, 4 x daily or 800 mg twice daily - Ranitidine 150 mg, 2 x daily - Famotidine 20 mg, 2 x daily - Nizatidine 150 mg, 2 x daily OR

PENDEKATAN TERAPI GERDB. Mucosal protective agents (alternative to H2 antagonist) - Sucralfate 1 g ORC. Prokinetic agents - Metoclopramide 10 mg before mealsand at bedtime (up to 15 mg, 4x daily) - Cisapride 10 mg, 4 x daily (up to 20 mg, 4 x daily) - Bethanecol 25 mg, 4 x daily

PENDEKATAN TERAPI REFLUX ESOFAGUSPhase IIb : A. Titration of H2 antagonists to 1,5 2x standard dose

OR B. Proton pump inhibitors- Omeperazole 20 mg daily for 8 weeks- Lansoprazole 30 mg daily for 8 weeksPhase III : Surgery

GANGGUAN LAMBUNG DAN DUODENUM : GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMGastritis dan ulkus peptikum dapat diinduksi oleh bakteri Helicobacter pylori (HP), obat golongan NSAID, dan stres.Gastritis dan ulkus paling umum terjadi pada duodenum dan lambung, tetapi kadang-kadang terjadi pula pada esofagus, ileum dan jejenum.

GASTRITISGASTRITIS : Suatu peradangan mukosa lambung, yg bisa berupa peradangan akut atau kronis.

a. Gastritis akut, ditandai oleh:mukosa memerah, edema, dan tertutup oleh mukus yg melekat, mungkin disertai perdarahan, dan pada kasus yg lebih parah sering terjadi erosi (terlepasnya epitel mukosa superfisial).

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMGastritis akut sering berkaitan dg :Pemakaian obat NSAIDKonsumsi alkohol berlebihBanyak merokokStres beratManifestasi klinik gastritis akut : Keluhan abdomen yg tdk jelas (anoreksia, berserdawa, mual) sampai gejala yg lebih berat (nyeri epigastrium, muntah, perdarahan, & hematemasis).Pengobatan : H2 blocker, antasida, dan sukralfat Obat anti muntah dapat membantu menghilangkan mual dan muntah.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMb. Gastritis kronis, ditandai oleh: - peradangan mukosa kronis yg menyebabkan atrofi mukosa dan metaplasia (perubahan bentuk sel2 jaringan menjadi tdk normal) epitel disertai kehilangan sel parietal dan chief cell. - dinding lambung menipis dan mukosa mempunyai permukaan yg rata. - dalam keadaan sangat berat, tidak terjadi produksi faktor intrinsik yg berperan dalam absorpsi vit B12 di ileum, shg kemungkinan terjadi anemia pernisiosa.

[Faktor intrinsik yg dihasilkan oleh sel parietal mukosa fundus lambung berikatan dg vit B12 melewati ileum distal dan berinteraksi dg reseptor faktor intrinsik, dan terjadi absorpsi vit B12].

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMGastritis atrofik kronis dapat menyebabkan terjadinya ulkus peptikum dan karsinoma.Penyebab utama gastritis kronis : Infeksi kronis oleh bakteri Helicobacter pylori (bakteri batang gram-negatif, berbentuk S, tidak invasif, tidak membentuk spora, berukuran sekitar 3,5 x 0,5 m).Penyebab lainnya : Asupan alkohol yg berlebihan dan merokok. Pengobatan : Obatnya bisa H2 blocker, antasida, dan sukralfat. Bila ada lesi, dpt diberikan antibiotika utk membatasi H. pylori, dan bila terjadi anemia pernisiosa harus diberi pengobatan vit B12.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMULKUS PEPTIKUM (UP) : Defek/kerusakan mukosa sal cerna yg meluas sampai di bawah epitel. - UP dpt terjadi di setiap bagian sal cerna yg terkena getah asam lambung, yi esofagus, lambung, & duodenum, tp paling sering di lambung & duodenum. - Kerusakan mukosa yg tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, meskipun sering disebut ulkus (mis. ulkus karena stres).- Ulkus kronis lebih dalam sampai pd jaringan parut, berbeda dg ulkus akut.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMTerjadinya patogenesis UP : Adanya ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor agresif mukosa lambung atau duodenum.

Faktor defensif Faktor agresifmukosa lambung mukosa lambung- Mukus lambung - Asam lambungBikarbonat - Pepsin Aliran darah mukosa- Regenerasi sel epitelProstaglandin

Ketidakseimbangan faktor defensif dan agresif dapat dipicu oleh bakteri Helicobacter pylori (HP), obat golongan NSAID, dan stres.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMSekresi Asam

- Asam lambung dikeluarkan oleh sel parietal lambung. - Tiga zat endogen utama yang merangsang pengeluaran asam lambung : asetilkolin, histamin, dan gastrin. - Histamin mengaktivasi enzim adenilat siklase yang dapat mengubah ATP menjadi cAMP, sedangkan gastrin dan ACh mengeluarkan Ca dari gudang intraseluler (endoplasmic reticulum). - Aktivasi cAMP dan Ca+ ini bersama-sama menyebabkan pompa proton H+/K+-ATPase mengeluarkan H+. Pompa ini mengkatalisis pertukaran satu H+ dan satu K+

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMUP KARENA HELICOBACTER PYLORI (HP)

- HP merupakan bakteri gram negatif yang tidak stabil dalam asam, dan hidup di antara lapisan mukus dan sel epitel permukaan dalam lambung.- Sebelum memasuki mukus, HP mengeluarkan banyak urease, yang dapat memecahkan urea dalam cairan lambung dan mengubahnya menjadi amonia dan CO2. Efek netralisasi oleh amonia membentuk lingkungan kecil (microenvironment) yang melindungi HP dari pengaruh asam.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMMekanisme terjadinya gangguan keseimbangan pertahanan mukosa oleh HP :HP meningkatkan pembentukan sitokin proinflamasi, spt IL-1, IL-6, faktor nekrosis tumor, dan IL-6 HP memicu respon peradangan dan imun yg intens.HP menguraikan urea dan terbentuk senyawa toksik spt amonium klorida & monokloramin. Selain itu, HP mengeluarkan fosfolipase yg merusak sel epitel permukaan (menguraikan komplek glikoprotein-lemak di mukus lambung shg lini pertama pertahanan mukosa melemah).HP meningkatkan sekresi asam lambung dan mengganggu produksi bikarbonat duodenum.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMUP KARENA NSAID- UP karena NSAIDS lebih sering terjadi di lambung dari pada di duodenum.- UP NSAIDS kronik dapat menyebabkan perdarahan, perforasi dan komplikasi.- UP akut karena NSAIDS dosis rendah biasanya mengalami sitoproteksi mukosa yg bersifat adaptif, dan dapat disembuhkan dengan cepat.Mekanisme terjadinya UP oleh NSAID :Efek langsung pada mukosa (efek iritatif)Melalui efek sistemik dg penghambatan biosintesis protaglandin.

Fosfolipid Fosfolipase A2 Glukokortikoid

NSAIDArahidonatLiso-gliseril-fosforilkolin

Siklooksigenase 5-lipoksigenase PAF (vasodilator, Endoperoksida siklikAsam 5-hidroperoksi meningkatkan permeabilitas pemb darah, PGI2 TXA2 LTA4 bronkokon-(Prostasiklin), (trombotik, striktor, kemo-(vasodilator, vasokonstriktor) taksin)hiperalgesia, menghentikan agregasi platelet)

PGF2 PGD2PGE2

Mekanisme penghambatan biosintesis prostaglandin

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMPenghambatan biosintesis protaglandin oleh NSAID melaluipenghambatan kerja enzim siklooksigenase (COX). COX :- COX-1 (pada lambung, ginjal, platelet)- COX-2 (pada tempat terjadinya inflamasi)NSAID umumnya bekerja tidak selektif (menghambat COX-1 & COX-2)Efek samping NSAID pada lambung disebabkan oleh penghambatan biosintesis prostaglandin mel penghambatan COX-1.Prostaglandin sendiri sebagai faktor protektif lambung terhadap pengaruh cairan lambung yang bersifat iritatif karena prostaglandin berfungsi : - Merangsang sekresi mukus dan bikarbonat - Mempertahankan aliran darah mukosa- Berpartisipasi dalam regenerasi dan pertumbuhan sel epitel.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMPenghambatan aktivitas enzim COX oleh NSAIDS tidak hanya mengurangi prostaglandin yang bersifat protektif, tetapi juga menghasilkan radikal bebas oksigen dan menyebabkan asam arahidonat lebih banyak tersedia untuk dimetabolisme melalui jalur lipoksigenase menjadi leukotrien, yang memberikan kontribusi terhadap terjadinya luka pada mukosa.Di antara NSAIDS, aspirin paling bersifat ulserogenik.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMPENGOBATAN UPTujuan pengobatan:- Menghilangkan sakit ulkus- Mempercepat penyembuhan ulkus- Memperkecil terjadinya kambuh- Mengurangi komplikasi

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMOBAT UNTUK PENGOBATAN PUPAntagonis H2-reseptor (ranitidin, simetidin, famotidin, nizatidin)

- Data penyembuhan terhadap UL & UD sesuai dg dosis yang diberikan- Pemberian obat 2 X sehari menekan asam waktu siang hari, dan baik untuk pasien dengan rasa sakit pada siang hari.- Lamanya pengobatan untuk pasien yang tidak komplikasi biasanya 6-8 minggu, tetapi ulkus yang lebih besar dari 1 cm memerlukan waktu sampai 12 minggu

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMProton Pump Inhibitor (PPI, contoh : Omeperazol & lansoprazol).

- Omeprazol & lansoprazol diinaktivasi oleh asam lambung, shg obat tsb harus diberikan secara oral dalam kapsul yg mengandung granul yg melepaskan obat bila pH nya >6. Jadi granul, setelah kapsul mengalami disolusi, masuk ke dalam duodenum di mana terjadi pelepasan obat & absorpsi.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMAntasida

- Dosis tinggi antasid memberikan daya sembuh sebanding dg H2-antagonis dan sukralfat- Komplek yang mengandung Al dapat menekan HP, dan meningkatkan daya pertahanan mukosa- Bila diperlukan untuk menghilangkan rasa nyeri atau dispepsia, antasid digunakan bersama-sama dengan antiulser lain- Bila sebelum makan, efek netralisasinya 15-30 menit- Bila diberikan 1 jam setelah makan, makanan memberikan efek buffer selama 1 jam; pengosongan lambung diperlambat dan efek netralisasi diperpanjang selama kurang lebih 2 jam

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMSukralfat

- Sukralfat merupakan garam Al dari disakarida tersulfatasi, yg hanya sedikit sekali diabsorpsi oleh saluran pencernaanBila bercampur dengan asam, sukralfat membentuk keadaan seperti perekat yg berikatan dg molekul protein yg bermuatan positif dalam ulkus, shg membentuk protective barrier yg menghambat difusi kembali ion hidrogen, pepsin dan garam empedu- Perlekatan pada ulkus bisa sampai 6 jam setelah pemberian oral

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMFungsi lain sukralfat: menghambat pepsin, mengabsorpsi garam empedu, merangsang prostaglandin endogen, dan dapat menekan HP.- Regim dosis yg disarankan : 1 g 4 x sehari, 1 jam sebelum makan dan waktu mau tidur.- Harus diberikan pada saat perut kosong untuk mencegah pengikatan terhadap protein makanan dan fosfat.- Dapat mengatasi efek negatif merokok.

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMProstaglandin

Beberapa analog prostaglandin yang tersedia: misoprostal, enprostil, arbaprostil dan rioprastilSediaan bismut (bismutsubsalisilat, bismutsubsitrat koloid, tripotassium dicitrato bismuthate)

- Kumungkinan mekanismenya :# memberikan efek gastroprotektif lokal# menstimulasi prostaglandin endogen# mensupresi HP

GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUMKombinasi antimikroba - antiulkus lain : untuk UP yg disebabkan oleh HP

- Klaritromisin + PPI - Amoksisilin + PPI- Klaritromisin + Amoksisilin + PPI- Klaritromisin + Metronidazol + PPI- Amoksisilin + Metronidazol + PPI- Klaritromisin + Amoksisilin + RBC- Klaritromisin + Tetrasiklin + RBC

.PENYAKIT ULKUS PEPTIKUM