Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

A.POWERHis yang sempurna bila terdapat :a.Kontraksi yang simetrisb.Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteric.Sesudah itu terjadi relaksasiPada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas his yang mempunyai deua bagian :1.Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat2.Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lambanAktrivitas miometrium dimulai saat kehamilan. Pada seluruh trimester kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 90 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O2 .terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak obese.Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, kapala/bokong janin didorong membuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri.Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun. Di tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yaitu :1.Akut , diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.2.Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated-proteins)Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.

Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janin keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot-otot perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawah dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di lakukan saat buang air besar (meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong janin keluar.Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukanvalsava manuver(meneran) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma serviks.Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

Sumber :Obstetri Fisiologis. 1983, Ilmu Kebidanan. 2011 dan Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan, 2011

B. PASSAGE (JALAN LAHIR)Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.Jalan lahir dibagi atas:1.Bagian keras: tulang-tulang panggul2.Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum

Anatomi PanggulSelama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, dan dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabung pubis, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi sakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro iliaka, iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyangga perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.1)Pintu Atas PanggulPintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari P.A.P:a.Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugate veraDari promontorium ke pinggir atas simfisis, terkenal dengan nama conjugate vera, ukurannya 11 cm.Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugate obstertica, yaitu dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis.Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah simfisis).Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5 2 cm (CV= CD 1,5). Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.

b.Ukuran melintang (diameter transversa)Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambil tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm).

c.Kedua ukuran serong (diameter obliqua)Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)2)Bidan Luas PanggulBidan luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas sakral II dan III.Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3)Bidan Sempit Panggul (bidang tengah panggul)Bidan Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.

4)Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sacrum, sisinya adalah ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus pubis.Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran:a.Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm)b.Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10 cm)c.Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

Jenis-jenis Panggul

1.GinekoidBentuk ini adalah yang khas bagi wanita.Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior.Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas.Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat).Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih.Incissura ischiadica mayor bulat.Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal.Arcus pubis luas.Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

2.AndroidDiameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis anterior.Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior.Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit.Incissura ischiadica sempit dan dalam.Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul maupun pintu bawah panggul.Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan.Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

3.AnthropoidDiameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan.Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.Incissura ischiadica mayor luas.Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul.Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-panggul lain.Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4.PlatipeloidBentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.Ukuran melintang jauh lebih besar daripada muka belakang.Jenis ini ditemukan pada lebih dari 5% perempuan.

Bagian Lunak Jalan LahirPada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus super fisialis. Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawah panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan sebagainya.Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis superior.

StationStation adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina. Pada janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah turun ke bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebutengagement. Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara.

Dilatasi ServiksJika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, cirri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselarasi.Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk menilai kemajuan persalinan.

Pendataran Serviks (Effacement)Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari miometrium yang meningkat, sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelum persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

Sumber :Obstetri Fisiolog.1983, danIlmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo,2011.

C. PASSANGERBagian anatomiPenjelasan

(Tulang)

frontalada 2 tulang dahi

parietalada 2 buah tulang ubun-ubun

temporalada 2 buah tulang pelipis

oksipitaltulang belakang kepala

(Sutura)

sagitalisberada diantara 2 tulang parietal

frontalisberada diantara 2 tulang frontal

coronalada 2 sutura coronal, masing masing diantara tulang frontal dan parietal di kedua sisi kepala

lamboidalada 2 sutura lamboidal, masing-masing diantara tulang parietal dan bagian atas tulang oksipital pada kedua sisi kepala

(fontanel)

anterior/ubun-ubun besar/sinsiputdibentuk oleh pertemuan sutura frontal, sagital dan 2 sutura coronal. Fontanel anterior secara kasar berbentuk belah ketupat. Dan 4 sutura dapat diraba menjauhi fontanel anterior pada 4 arah sesuai letak titik-titik pada belah ketupat.

posterior/ubun-ubun kecil/occiputdibentuk oleh pertemuan sutura sagital dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior dibentuk oleh pertemuan sutura sagital, dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior secara kasar berbentuk segitiga, dan 3 sutura dapat diraba menjauhi fontanel posterior pada 3 arah sesuai titik-titik segitiga. Tulang oksipital, yang merupakan dasar segitiga juga dapat diraba.

Faktor passenger1.LetakAdalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu. Kadang kala, , yang tidak stabilLetak terbagi menjadi 3:

a.Letak longitudinal. Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. Letak kepala dibagi menjadi 2:1)letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.2)Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka.Letak sunsang terbagi menjadi 2:1)Letak bokong sempurna (complete breech)2)Letak bokong (frank breech)3)Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)b.Letak lintang (transverse lie). Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% perselaninan Aterm.c.Letak oblik. sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.

2.Sikap janinadalah postur khas janin yag ditentukan dengan melihat hubungan bagian-bagian janin tehadap satu sama lain dan efeknya pada kolumna vertebralis janin. Pada bulan- bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin memebentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi didepan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan punggung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada Semua presentais kepala, lengan biasanya saling menyilag didada atau terletak disamping, dan tali pusat terletak diruang antara kedua lengan dengan ekskerimas bawah. Postur ini khas terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.

3.Presentasiadalah bagian terbawah janin, bagian tubuh janin yang berada paling Depan didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalh kepala janin atau bokong, masing masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletakmpada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbwahnya.a.Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.1)Presentasi wajah. Jauh lebih jarang, leher janin dapatmengalami hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan jalan lahir.2)Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.3)Presentasi bokong, bila janin presentasi bokong. Terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.a)Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech)b)Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech)c)bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech).

4.Posisiadalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posisi janin untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sbeeblah kanan, kiri, dean, atau belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah atua indikator pada bagian terbawah janin:a)Letak belakang kepala (LBK)-Indikator: ubun-ubun kecil-Variasi posisi:ubun-ubun kecil kiri depan (LOA)ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP)ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT)ubun-ubun kecil kanan depan (ROA)ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP)ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)b)posisi dahi-indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput)-Variasi Posisi :Ubun-ubun besar kiri depan (LSA)Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP)Ubun-ubun besar melintang kiri (LST)Ubun-ubun besar kanan depan (RSA)Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP)Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)c)Posisi muka-Indikator: dagu (meto)-Variasi posisi :Dagu kiri depan (LMA)Dagu kiri belakang (LMP)Dagu melintang kiri (LMT)Dagu kanan depan (RMA)Dagu kanan belakang (RMP)Dagu melintang kanan (RMT)d)Posisi bokong-Indikator : Sakrum-Variasi posisi :Sakrum Kiri depan (LSA)Sakrum kanan depan (RSA)Sakrum kanan belakang (RSP)Sakrum melintang kanan (RST)Pelepasan plasentaNormalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya.Ekstrusi plasentaSetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina.MoulageAdalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul ialah dengan bersgesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang tengkorak yang lain. moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemungkinan berkaitan dengan kontraksi braxton hicks. Suatu mekanisme pengunci dipersambungan korona dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulang parietalis. Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan-perubahan ini memainkan peranan penting pada panggul sempit atau presentasi ansinklitik. Pada keadaan ini, derajat moulege yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan atau sectio sesaria.moulege kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena banyaknya faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek moulage dengan dugaan sekuele neurologis pada neonatus atau janin.Sumber : Buku Ajar Asuhan Kebidanan. 2008, Obstetri Williams. 2005. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2008. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. 2008, dan Obstetri Fisiolog , 1983.

D. PSIKOLOGISRangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla adrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyut nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk digunakan sebagai energi kontraksi.Sumber :Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan,2006.

E. PENOLONGKompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

Sumber : Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan, 2011.

1. PASSAGE (JALAN LAHIR)Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.

Passage terdiri dari :1. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a. Os. Coxae Os illium Os. Ischium Os. Pubis b. Os. Sacrum = promotorium c. Os. Coccygis2. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

Pintu Panggul(1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.(2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet(3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet(4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.

Sumbu PanggulSumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus)

Bidang-bidang :(1) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium(2) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.(3) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.(4) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

Stasion bagian presentasi atau derajat penurunan :a. Stasion 0 : sejajar spina ischiadicab. 1 cm di atas spina ischiadica disebut Stasion 1 dan seterusnya sampai Stasion 5c. - 1 cm di bawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya sampai Stasion-5

Ukuran-ukuran panggul(1) Ukuran luar panggul :a) Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 26 cmb) Distansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cmc) Konjugata externa (Boudeloque) 18 20 cmd) Lingkaran Panggul 80-90 cme) Konjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm

(2) Ukuran dalam panggul :Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis1. konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm2. konjugata transversa 12-13 cm3. konjugata obliqua 13 cm4. konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium

Ruang tengah panggul :1. bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm2. bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm3. jarak antar spina ischiadica 11 cm

Pintu bawah panggul (outlet) :1. ukuran anterio posterior 10-11 cm2. ukuran melintang 10,5 cm3. arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 800Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600

Jenis PanggulBerdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul :(1) Ginekoid(2) Android(3) Antropoid(4) Platipeloid

Otot - otot Dasar PanggulLigamen - Ligamen Penyangga Uterus1. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.2. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.3. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.4. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral.5. Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.

2. POWERPower adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim,

Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :1. his (kontraksi otot uterus)Adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.2. kontraksi otot-otot dinding perut3. kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan4. ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :1. kontraksi simetris2. fundus dominan3. relaksasi4. involuntir : terjadi di luar kehendak5. intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)6. terasa sakit7. terkoordinasi8. kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his :a. Pada uterus dan servikUterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).b. Pada ibuRasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.c. Pada janinPertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.

Dalam melakukan observasi pada ibu ibu bersalin hal hal yang harus diperhatikan dari his:1. Frekuensi hisJumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit.2. Intensitas hisKekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu persalinan masih dini.3. Durasi atau lama hisLamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik, misalnya selama 40 detik.4. Datangnya hisApakah datangnya sering, teratur atau tidak.5. IntervalJarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit6. Aktivitas hisFrekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

Pembagian his:1.His pendahuluan :2.His pembukaan (Kala I)3.His pengeluaran (His mengedan)(Kala II)4.His pelepasan uri (Kala III)5.His pengiring (Kala IV)

His PalsuHis palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.

Kelainan kontraksi otot rahim1. Inertia Uteria. His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi menjadi :Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya sudah lemahb. Inertia uteri sekunder :His pernah cukup kuat tapi kemudian melemahDapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapatkaput dan mungkin ketuban telah pecah.His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

2. Tetania uteriHis yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :a.Persalinan Presipitatusb.Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal :c. Terjadi persalinan tidak pada tempatnya Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahim

3.Inkoordinasi otot rahimKeadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim.

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :a. Faktor usia penderita relatif tuab. Pimpinan persalinanc. Karena induksi persalinan dengan oksitosind. Rasa takut dan cemas

3.PASSANGERa. Janin.Kepala janin dan ukuran-ukurannyaBagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.1. Tulang Tengkorak ( Cranium )a. Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorakb. Bagian tengkorak :- Os Frontalis- Os Parientalis- Os Temporalis- Os Occipitalisc. Sutura- Sutura Frontalis- Sutura Sagitalis- Sutura Koronaria- Sutura Lamboidead. Ubun-ubun ( Fontanel )- Fontanel mayor / bregma- Fontanel minor

2. Ukuran-ukuran kepalaa. Diameter- Diameter Occipito frontalis 12 cm- Diameter Mento Occipitalis 13,5 cm- Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm- Diameter Biparietalis 9,25 cm- Diameter Ditemporalis 8 cmb. Ukuran Cirkumferensial ( Keliling )- Cirkumferensial fronto occipitalis 34 cm- Cirkumferensia mento occipitalis 35 cm- Cirkumferensia sub occipito bregmatika 32 cm

3. Postur janin dalam rahimi. Sikap (habitus)Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.ii. Letak janinLetak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.iii. PresentasiPresentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.iv. PosisiPosisi merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang.

b. Placenta.Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal.

c. Air Ketuban.Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membran yang kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regang membran janin dengan demikian pembentukan komponen amnion yang mencegah ruptura atau robekan sangatlah penting bagi keberhasilan kehamilan. Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul, penurunan ini terjadi atas 3 kekuatan yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan juga disaat terjadinya dilatasi servik atau pelebaran muara dan saluran servik yang terjadi di awal persalinan dapat juga terjadi karena tekanan yang ditimbulkan oleh cairan amnion selama ketuban masih utuh.

4. Psikis (psikologis)Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.

Psikologis meliputi : Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual Pengalaman bayi sebelumnya Kebiasaan adat Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamananb. Persalinan sebagai ancaman pada self-imagec. Medikasi persalinand. Nyeri persalinan dan kelahiran

5. PenolongPeran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

sumber:Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta, EGC ; 1998Oxorn, Harry. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan (Human Labour and Birth). Jakarta, Yayasan Essentia Medica ; 2003.Bobak L J. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC ; 2004.Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyulit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta, EGC; 1998.Cunningham F. Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.Bidanshop.blogspot.com