Kata Pengantar

MAKALAH KONSEP DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANKoordinator :

1. Almumtahanah, S.kep., Ns.

Tim Pengajar :

2. Cau Kimjiu, M.Kep

3. Hartono, M.Kep

4. Usman, S.Kep., Ns.

DI SUSUN OLEH :

1. GILANG GUSWARANim : SR132070037

2. FIRMINUS RONY .MNim : SR132070034

3. IIS ISLAMIATI

Nim : SR132070032

4. FRANSISKA APRIYANTINim : SR1320700105. ERNITA PRISTILA Nim : SR132070036SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

( STIK )

MUHAMMADIYAH PONTIANAK

TAHUN AJARAN 2014/2015Kata Pengantar

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan limpahan rahmat-NYA lah maka kami dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan tepat waktu.

Berikut ini Tim Penyaji mempersembahkan sebuah makalah dengan judul " Konsep dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan , yang membahas tentang Konsep dan prinsip Dokumentasi Keperawatan. Karya tulis ini juga dibuat untuk memenuhi tugas dari Dosen bidang study IKD 3 tahun ajaran 2014/2015.

Melalui kata pengantar ini penulis mohon maaf dan memohon permakluman bila mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang kami buat kurang tepat atau menyinggung perasaan pembaca,kami tahu bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan karya tulis ini.

Dengan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan semoga Allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat.

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUANA. Latar belakangBAB II PEMBAHASANBAB III PENUTUP ....A. Kesimpulan......B. Saran.DAFTAR PUSAKA.....BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangIlmu Keperawatan akan selalu berkembang dan mengalami kemajuan,sesuai dengan perkembangan zaman dan perkembangan cara berpikir manusia. Bangsa Indonesia sebagai salah satu negara berkembang tidak akan bisa maju selama belum memperbaiki kualitas sumber daya manusia bangsa kita. Kualitas hidup bangsa dapat meningkat jika ditunjang dengan sistem pendidikan Keperawatan yang mapan. Dengan sistem pendidikan keperawatan yang mapan, memungkinkan kita berpikir kritis,kreatif,dan,produktif.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian konsep dokumentasi keperawatan ?

2. Apa pengertian prinsip dokumentasi keperawatan ?

3. Bagaimana Hubungan Konsep dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan ?

4. Apa Contoh Konsep dan Prinsip dokumentasi keperawatan ?C.Tujuan Pembuatan makalah-BAB IIPEMBAHASANA. Pengertian Dokumentasi KeperawatanDokumentasi Merupakan semua catatan atau rekaman dari aktivitas interaksi antara profesi tim kes, klien, keluarga klien, serta organisasi pelayanan kesehatan Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan

Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati, 2007)B. Tujuan Pendokumentasian

1. Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.

2. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi.

3. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat.

4. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial, pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran.

5. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat.

6. Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hokum.

C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek :

1.Hukum

Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi yang bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. Dokumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data di identifikasi secara lengkap, jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat, nama jelas, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi.2.Jaminan Mutu

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat, hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan.

3.Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam asuhan keperawatan

4.Keuangan

Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien.

5.Pendidikan

Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. Perkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan.

6.Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawata.BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN

Daftar PustakaDr. Nursalam,M.Nurs dan Ninuk Dian Kurniawati, S.Kep.Ns, (2007), ASUHAN KEPERAWATAN , Jakarta, Selemba Medeka.Carpenito L.J., (1991). Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. Philadelphia

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

SUMBER : http://pphipkabi.org