KONSEP DOKUMENTASIKONSEP DOKUMENTASI

APRILLIA AYUAPRILLIA AYU

TUJUAN PEMBELAJARANTUJUAN PEMBELAJARAN

1. Menyebutkan definisi dokumentasi dengan benar sesuai handout

2. Menjelaskan tujuan pendokumentasian dengan tepat sesuai handout

3. Menjelaskan prinsip-prinsip dalam pendokumentasian dengan benar sesuai handout

4. Menjelaskan fungsi pendokumentasian dengan benar tanpa melihat handout

KONSEP DASAR DOKUMENTASIKONSEP DASAR DOKUMENTASI

Document dalam bahasa Inggris berarti “ Satu atau lebih lembar kertas yang

resmi ( official ) dengan yulisan diatasnya “

Dokumentasi berisi dukumen /pencatat- an yang memberi bukti / keseksian ten – tang sesuatu atau suatu pencatatan

tentang sesuatu

DEFINISIDEFINISI

DOKUMENTASI DOKUMEN• INA = SURAT YG TERTULIS/TERCETAK SBG

BUKTI KET• ENGLISH = SATU/LEBIH LEMBAR KERTAS

RESMI (OFFICIAL) DGN TULISAN DIATASNYA.

• UMUM = SUATU CAT OTENTIK / SEMUA SURAT ASLI YG DPT DIJADIKAN BUKTI DLM PERSOALAN HUKUM

DOKUMENTASI KEBIDANAN • BUKTI PENCATATAN DAN

PELAPORAN BERDASARKAN KOMUNIKASI TERTULIS YG AKURAT DAN LENGKAP YG DIMILIKI OLEH BIDAN DALAM MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN DAN BERGUNA UNTUK KEPENTINGAN KLIEN, TIM KESEHATAN, SERTA KALANGAN BIDAN SENDIRI.

• Dokumentasi diambil dari nursing

dokumentasi ( Ellen Thomas ,1994 ) adalah catatan tentang interaksi

antara tenaga kesehatan ,pasien ,keluarga pasien dan tim kesehatan yang lain yang mencatat tentang hasil pemeriksaan ,prosedur,pengobatan pada pasien dan pendidikan kepada pasien dan respon pasien thd semua kegiatan yang telah dilakukan.

• Dokumentasi ( Dep Kes R.I. ) adalah Proses pencatatan ,penyimpanan

imformasi, dan fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kejadian

• Dokumentasi dalam proses asuhan kebidanan adalah proses pencatatan yang lengkap dan akurat thd keadaan/ kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan.

LAPORAN PERKEMB

PASIEN

REPORT

RECORD

TUJUAN

UTAMA

SEKUNDER

TUJUANTUJUAN

UTAMA :UNTUK MENGIDENTIFIKASI STATUS KESEHATAN PASIEN DALAM RANGKA MENDOKUMENTASIKAN KEBUTUHAN AKAN ASUHAN DAN MERENCANAKAN, MELAKSANAKAN, SERTA MENGEVALUASI ASUHAN.

SSEKUNDEREKUNDERUNTUK PENELITIAN, FINANSIAL, LEGAL/HUKUM, ETIKA DAN JAMINAN MUTU.

A. SUMBER INFORMASI STATISTIK B. DATA UNTUK PENGGANTIAN BIAYAC. PERLINDUNGAN DIRI D. DOKUMENTASI DARI TANGGUNG

JAWAB PROFESIONAL DAN ETIKA BEGITU JUGA MENJAGA KERAHASIAAN

E. BUKTI DARI PEMBERIAN ASUHAN YANG BERMUTU

SYARATSYARAT PENDOKUMENTASIANPENDOKUMENTASIAN1. Simplicity (kesederhanaan)

Penggunaan kata – kata yg sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yg sulit dipahami.

2. Conservatism (akurat)Data yg diperoleh harus benar – benar akurat berdasarkan informasi yg telah dikumpulkan.

3. KesabaranGunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dg meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yg telah atau sedang diperiksa

Lanjutanya....Lanjutanya....4. Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendolumentasian merupakan syarat mutlak , sehingga diperlukan ketelitian dan penggunaan data yg diperoleh.

5. Irrefutability (jelas dan obyektif)Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjekktifan dari data- data yg ada, bukan merupakan data fiktif dan samar yg dapat menimbulkan kerancuan.

6. Confidentiality (rahasia)

PRINSIP PRINSIP PENDOKUMENTASIANPENDOKUMENTASIAN1. Dokumentasikan secara lengkap tentang

suatu masalah penting yg bersifat klinis2. Lakukan penandatanganan dalam setipa

pencatatan data3. Tulislah dengan jelas dan rapi4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata

bahasa medis yg tepat dan umum.5. Gunakan alat tulis yg terlihat jelas, seperti

tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.

6. Gunakan singkatan resmi dlm pendokumentasian

7. Gunakan pencatatan dg grafik untuk mencatat tanda vital

Lanjutannya...Lanjutannya...8. Catat nama pasien disetiap halaman.9. Berhati – hati ketika mencatat status

pasien dg HIV/ AIDS10. Hindari menerima instruksi verbal dari

dokter melalui telepon, kecuali dlm kondisi darurat.

11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yg tidak tepat

12. Dokumentasikan terhadap tindakan atau obat yg tidak diberikan

13. Catat informasi scr lengkap tentang obat yg diberikan

14. Catat keadaan alergi obat atau makanan15. Catat daerah atau tempat pemberian

injeksi atau suntikan16. Catat hasil laboratorium yg abnormal.

FUNGSIFUNGSIDAPAT DILIHAT DARI 11 ASPEK YAITU:a.ASPEK ADMINISTRASIb.ASPEK MEDISc.ASPEK HUKUMd.ASPEK KEUANGANe.ASPEK PENELITIANf.ASPEK PENDIDIKANg.ASPEK DOKUMENTASIh.ASPEK JAMINAN MUTUi.ASPEK AKREDITASIj.ASPEK STATISTIKk.ASPEK KOMUNIKASI

ADMINISTRASITerdapatnya dokumentasi kebidanan yg berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dlm mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

MEDISDokumentasi yg berisi catatan yg dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yg harus diberikan kepada pasien.

Terdapat jaminan kepastian hukum Terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama halnya dlm atas dasar keadilan, sama halnya dlm rangka usaha menegakkan hukum dan rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan, krn semua menegakkan keadilan, krn semua catatan tentang pasien merupakan catatan tentang pasien merupakan

dokumentasi resmi dan bernilai hukumdokumentasi resmi dan bernilai hukum

HUKUM

KEUANGAN

Adanya dokumentasi atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pd

pasien, dokumentasi dpt dipergunakan sbg dasar utk perincian biaya atau keuangan.

PENELITIANDapat dipergunakan sebagai data dlm penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi

PENDIDIKANDapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan

DokumentasiBerisi sumber informasi yg harus didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban dlm proses dan laporan pelayanan kesehatan

Jaminan mutuPengorganisasian data pasien yg lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien.

AKREDITASIAKREDITASI

Mencerminkan banyaknya permasalahan pasien yg berhasil diatasi atau tidak.

STATISTIK

Membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dg kebutuhan

KOMUNIKASIKOMUNIKASI

Sebagai koordinasi asuhan kebidanan yg diberikan oleh beberapa orang utk mencegah pemberian informasi yg berulang – ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dlm asuhan kebidanan.