1

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS OS

Nama : Tn. R

Usia : 20 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan A. Yani km.16, Gambut

Pendidikan : Pesantren

Agama : Islam

Suku : Banjar/Indonesia

Status : Belum menikah

MRS : 26 Januari 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa pada tanggal 26 Januari 2014, pukul 16.30 WITA, dengan

orang tua pasien

Autoanamnesa pada tanggal 26 Januari 2014, pukul 18.00 WITA

Alloanamnesa dan Autoanamnesa dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum Gambut.

A. KELUHAN UTAMA

Bicara Kacau

KELUHAN TAMBAHAN

Gelisah, cepat tersinggung, cepat marah

2

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis dengan ayah pasien:

Pasien mulai bicara kacau sejak 1 minggu yang lalu (19-01-2014). Pasien

bicara macam-macam, kadang menegur orang yang tidak dikenal. Pasien kadang

bicara sendiri. Pasien mulai bicara kacau sejak mulai menghirup lem. Saat tidak

menghisap lem, bicara pasien menjadi normal lagi.

Pasien menjadi gelisah dan cepat marah. Pasien menjadi cepat tersinggung

kalau ada orang lain yang berbuat salah sedikit dengannya. Pasien gelisah kalau

tidak menghirup lem. Pasien biasanya meminta uang kepada orang tua untuk

membeli lem, orang tua os pun terpaksa memberi.

Pasien mulai menghirup lem sejak tahun 2011. Awalnya pasien menghirup

lem karena ingin ikut-ikutan dengan teman-temannya. Pasienpun menghirup lem

hanya sekali dalam sebulan. Namun dalam seminggu terakhr ini pasien tiap hari

menghirup lem. Pasien terakhir kali menghirup lem tadi pagi. Pasien menghirup

lem 2-3 buah lem dalam sehari. Pasien menghirup lem tanpa alasan. Apabila

pasien tidak menghirup lem, pasien akan gelisah dan meminta uang kepada oang

tua pasien untuk membeli lem lagi.

Pasien tidak ada mendengar bisikan atau melihat bayangan hal-hal aneh saat

menghirup lem. Pasien pun tidak ada mengamuk ataupun melakukan hal-hal aneh

dan pasien masih bisa mengontrol diri.

Pasien juga ada mengkonsumsi obat-obatan seperti dekstro dan zenit sejak

tahun 2011. Terakhir kali mengkonsumsi saat tahun 2012 lalu. Pasien

mengkonsusmsi hanya untuk bersenang-senang bersam teman-temannya, pasien

3

hanya mengkonsumsi 1 butir saja bilsa sedang bersenang-senang dengan teman-

temannya. Pasien ada mengkonsumsi alkohol sejak tahun 2011. Pasien tidak

terlalu sering minum alkohol, hanya sekali dalam 2 bulan. Dalam 10 hari terakhir

pasien semakin sering mengkonsumsi alkohol 70%. Namun pasien lebih serim

menghirup lem. Pasien tidak ada menyakiti diri sendiri atau orang lain, pasien

tidak ada niatan untuk bunuh diri.

Autoanamnesis dengan pasien:

Pasien mengatakan dirinya menjadi gelisah apabila tidak menghirup lem.

Pasien juga gelisah apabila tidak mengkonsumsi obat dekstro dan zenit. Pasien

mengaku mendengar bisikan yang mempengaruhi dirinya. Bisikan tersebut tidak

jelas laki-laki atau perempuan. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk

menghirup lem terus menerus dan mengkonsumsi obat dekstro dan zenit. Pasien

juga merasa dirinya kosong dan merasa dirinya dimasuki oleh harimau. Pasien

lebih sering bicara tidak jelas. Hubungan antar kalimat tidak nyambung. Pasien

dapat mengenal tempat dia dibawa, dengan siapa dia dibawa, menggunakan alat

transportasi apa, dan jam berapa saat dilakukan pemeriksaan.

4

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tahun 2012 pernah dirawat di RSJ Sambang Lihum selama 2

minggu dikarenakan menggunakan obat-obatan dekstro dan zenit serta

alkohol. Saat itu pasien bicara kacau dan tidak nyambung diajak bicara.

Setalah 2 minggu, keadan pasien membaik lalu pasien rawat jalan tetapi

jarang kontrol ke rumah sakit.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal

Merupakan kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan cukup

bulan. Pasien dilahirkan secara spontan di rumah dengan bantuan bidan.

Saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak ada sakit atau

mngkonsumsi obat-obatan. Saat lahir pasien menangis kuat. Tidak ada

cacat bawaan saat lahir.

2. Riwayat Masa Bayi 0 1,5 tahun (Basic vs Mistrust)

Pasien menyusu ASI sampai usia 2 tahun. Pasien dirawat di

lingkungan keluarga yang menciptakan rasa aman. Pasien dapat tidur

pulas, makan baik, dan tidak ada gangguan dalam buang air besar. Pasien

Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya.

3. Riwayat Usia 1,5 3 Tahun (Autonomy vs Shame & Doubt)

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya. Tidak ada

keterlambatan dalam tumbuh kembangnya, gizi cukup. Pasien merupakan

anak yang aktif.

5

4. Riwayat Usia 3 6 Tahun (Inisiative vs Guilt)

Pasien dapat menirukan beberapa kegiatan orang tua dalam

melakukan tugas sehari-hari. Pasien mampu mengerjakan tugas yang

diberikan oleh orang tua walaupun terkadang hasilnya tidak tuntas.

5. Riwayat Usia 6 12 Tahun (Industry vs Inferiority)

Pasien sudah masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun. Pasien

mampu mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik dan selalu naik kelas.

6. Riwayat Usia 12 20 Tahun (Identity vs Role Diffusion)

Sejak pasien masuk pesantren, pergaulan pasien tidak bisa dipantau

orang tua. Pasien mulai mengkonsumsi dekstro, zenith, alkohol dan

menghirup lem.

7. Riwayat Pendidikan

Pasien mulai bersekolah di Sekolah Dasar masuk pada usia 6 tahun.

Melanjutkan SMP di Pesantren dan SMA di pesantren.

8. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja

9. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

6

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

= Penderita

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

Tidak terdapat riwayat gangguan yang serupa dalam keluarga Pasien.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal di asrama pesantren bersm teman-temannya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien menganggap dirinya tidak apa-apa dan dirinya dalam kondisi baik.

7

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Gambut pada

tanggal 26 Januari 2014. Pasien seorang laki-laki berperawakan

sedang memakai baju coklat, rambut tidak terawat dan menggunakan

celana panjang biru. Pasien tampak cukup terawat.

2. Kesadaran

Compos Mentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Hiperaktif

4. Pembicaraan

Koheren

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Ada, wajar, tidak dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek(mood) : Hyperthym

2. Ekspresi afektif : Senang

3. Keserasian : Appropiate

8

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Jernih

2. Orientasi : Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

3. Konsentrasi : Terganggu

4. Daya ingat : Jangka panjang : sulit dievaluasi

Jangka pendek : sulit dievaluasi

Segera : sulit dievaluasi

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : sulit dievaluasi

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi A/V/Haptik : (-/+)

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Tidak Lancar

b. Kontinuitas : Irrelevan

c. Hendaya berbahasa : (-)

9

2. Isi Pikir :

a. Preocupasi : Ada

b. Waham : (+) Kejar

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak dapat mengendalikan impuls

G. DAYA NILAI

a. Daya norma sosial : Terganggu

b. Uji daya nilai : Terganggu

c. Penilaian realita : Terganggu

H. TILIKAN

T1 : Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Tampak baik

Tanda vital

TD : 110/70 mmHg

10

N : 88x/menit

RR : 16x/menit

T : 36,7o C

Kepala

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik.

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/- epistaksis (-)

Mulut : mukosa bibir lembab

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks

I : bentuk dan gerakan simetris

Pa : fremitus vokal simetris

Pr : Pulmo : sonor

Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal, bising (-)

Abdomen

I : datar

P : hepar/lien/massa tidak teraba

P : timpani

A : BU (+) normal

11

Ekstremitas

Superior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-

Inferior : akral hangat +/+, parese -/-, tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan N I XII :

I (Olfactorius) : Sde

II (Opticus) : Tes konfrontasi: sde

Reflek Pupil : Respon Cahaya Langsung D/S (+/+)

Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)

III (Oculomotorius) : Ptosis (-/-), Pupil 3mm/3mm, Respon Cahaya

Langsung D/S (+/+), Respon Cahaya Konsensual

D/S (+/+).

IV (Troklearis) : strabismus (-), diplopia (-)

V (Trigeminus) : reflek kornea D/S (+/+)

VI (Abdusens) : Gerakan bola mata ke lateral D/S (+/+)

VII (Fasialis) : asimetris wajah (-), angkat alis (+/+)

VIII (Vestibulocochlearis) : suara petikan jari (+/+), tes garpu tala (sde),

tes keseimbangan (sde)

IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) : pergeseran uvula (-)

XI (Asesorius) : mengangkat bahu (+), menoleh kanan dan kiri (+)

XII (Hipoglosus) : tremor lidah (-)

Gejala rangsang meningeal

12

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I, II, III, IV : (-)

Gejala TIK meningkat

Tidak ada

Refleks Fisiologis

Normal

Refleks patologis

Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

- Pasien mulai bicara kacau sejak 1 minggu yang lalu (19-01-2014). Pasien

kadang bicara sendiri. Pasien mulai bicara kacau sejak mulai menghirup

lem. Saat tidak menghisap lem, bicara pasien menjadi normal lagi.

- Pasien menjadi gelisah dan cepat marah. Pasien menjadi cepat tersinggung

kalau ada orang lain yang berbuat salah sedikit dengannya. Pasien gelisah

kalau tidak menghirup lem.

- Pasien mulai menghirup lem sejak tahun 2011. Pasien menghirup lem

hanya sekali dalam sebulan. Namun dalam seminggu terakhr ini pasien

tiap hari menghirup lem. Pasien terakhir kali menghirup lem tadi pagi.

13

Pasien menghirup lem 2-3 buah lem dalam sehari. Apabila pasien tidak

menghirup lem, pasien akan gelisah.

- Pasien juga ada mengkonsumsi obat-obatan seperti dekstro dan zenit sejak

tahun 2011. Terakhir kali mengkonsumsi saat tahun 2012 lalu.

- Pasien ada mengkonsumsi alkohol sejak tahun 2011. Pasien tidak terlalu

sering minum alkohol, hanya sekali dalam 2 bulan. Dalam 10 hari terakhir

pasien semakin sering mengkonsumsi alkohol 70%.

Autoanamnesa

Kontak (+) Wajar (+) tidak dapat dipertahankan

Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hiperaktif

Pembicaraan : Koheren

Afek : Hyperthyme

Ekspresi afektif : Senang

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

Keserasian : Appropiate

Konsentrasi : Terganggu

Halusinasi : (+)

Arus pikir : tidak lancar, irrelevan.

Waham : Kejar

Tilikan : T1

Penilaian realita : Terganggu

14

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel dan penggunaan obat psikoaktif lainnya dengan gangguan

psikotik (F19.5)

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Tidak ada

4. Aksis IV : Masalah psikosial

5. Aksis V : GAF scale 50-41

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Status internus dan neurologi tidak ada kelainan

2. Psikologik

Empati tidak dapat dirabarasakan, daya konsentrasi terganggu, arus pikir

tidak lancar, halusinasi audiorik (+), waham kejar, penilaian realita

terganggu, tilikan derajat 1.

3. Sosial Keluarga

Pasien tidak mempunyai masalah dalam sosial dan keluarga

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

15

Ciri kepribadian : dubia ad malam

Stressor psikososial : dubia ad bonam (pergaulan salah)

Riwayat herediter : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad malam (pesantren)

Perkawinan : dubia

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Organobiologi : dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)

Pengobatan psikiatrik : dubia ad malam (tidak rutin kontrol)

Ketaatan berobat : dubia ad malam (tidak rutin minum obat)

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

Chlorpromazine 100 mg tablet 3 x 1

Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga

Religius : Bimbingan/ceramah agama dan ibadah

Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah dan urine napza

- Tes psikologi

16

X. DISKUSI

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan

sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya akibat

penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep dokter).

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan

berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa penderita

mengalami gangguan psikotik akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat

psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik secara umum telah terpenuhi yaitu

adanya riwayat penderita dalam penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur,

bukan akibat sindrom ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak

adanya gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya halusinasi auditorik dan

gangguan psikomotor dengan manifestasi mengamuk

Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa

kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan terdapatnya gangguan pada

hidup perasaan (afek dan emosi), proses berfikir, psikomotorik dan kemauan

sedemikian rupa sehingga semua ini tidak sesuai dengan kenyataan lagi.

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain yang

dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal skizofrenia (F20).

Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.32.2) dan Gangguan kepribadian paranoid.

Pada skizofrenia (F20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya dan timbul

bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini ditemukan adanya

riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa skizofrenia tidak sesuai.

Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut onset gejala psikotik 2 minggu atau

17

kurang dan memenuhi kriteria skizofrenia (F20) dan tidak ditemukan adanya

riwayat penggunaan zat psikoaktif. Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan

Kepribadian Paranoid (F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan

terhadap penolakan, kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi

yang ada dan tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini

penderita mengalami halusinasi auditorik sehingga diagnosa tersebut dapat

disingkirkan.

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan

Clorpromazine 3 x 100 mg/hari. Clorpromazine 3 x 100 mg/hari yang merupakan

obat antipsikotik dengan efek sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna

untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa curiga dan ketakutan serta gangguan tidur.

Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.

Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade dopamine pada reseptor

pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal.

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari

diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial yang

buruk, pendidikan, pola keluarga, perkawinan, ekonomi, pengobatan psikiatrik,

serta dengan diketahuinya penyebab dari gejala tersebut.

Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi bertujuan

untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan

mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga dan masyarakat

agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-

18

stressor baru, dengan menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan

penderita.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.

2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

3. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009.

4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry Behavioral Science/Clinical Psychiatry 10

th Ed. New York: Lippincott

Williams & Wilkins, 2007.