EVALUASI RASIONALITAS OBAT ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI INSTALASI RAWAT INAP RS X PERIODE 2016

PUBLIKASI ILMIAH

Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I

Pada Jurusan Farmasi Fakultas Farmasi

Oleh:

DESVIANA RIZKI KURNIASARI

K 100 130 100

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

i

ii

iii

1

EVALUASI RASIONALITAS OBAT ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI INSTALASI RAWAT INAP RS X PERIODE 2016

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

ABSTRAK

Stroke Iskemik adalah penyakit yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli, mengakibatkan oklusi dari arteri serebral. Stroke iskemik terjadi hampir 80% dan merupakan stroke yang paling sering terjadi. Salah satu terapi farmakologi yang digunakan pada penderita stroke iskemik adalah antiplatelet. Antiplatelet digunakan sebagai penghambat agregasi trombosit. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui profil dan mengevaluasi penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik yang ditinjau dari parameter tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis.Penelitian ini termasuk jenis observasional (non-eksperimental), dengan pengambilan data secara retrospektif dan dianalisis secara deskriptif. Pengambilan sampel sebanyak 96 pasien dengan menggunakan metode purposive sampling. Kriteria inklusi dari penelitian ini yaitu pasien stroke iskemik yang menjalani rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Surakarta periode 2016 dan menggunakan terapi antiplatelet serta mempunyai data rekam medik yang lengkap. Kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah pasien hamil dan meninggal. Pedoman yang digunakan adalah Perdossi: Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut (2011) untuk analisis tepat indikasi, tepat pasien dan tepat obat dan Drug Information Handbook (2009) untuk analisis tepat dosis. Hasil penelitian evaluasi penggunaan antiplatelet (aspirin dan klopidogrel) adalah 100% tepat indikasi; 97,91% tepat pasien; 87,50% tepat obat; 87,50% tepat dosis dan rasionalitas terapi 87,50%.

Kata kunci : Stroke iskemik, antiplatelet, evaluasi rasionalitas obat

ABSTRACT

Ischemic stroke is a disease caused by the formation of local thrombus or embolism, resulting in occlusion of the cerebral artery. Ischemic stroke occurs almost 80% and is the most common stroke. One of the pharmacological therapies used in patients with ischemic stroke is antiplatelet. Antiplatelet is used as a thrombocyte aggregation inhibitor. The purpose of this study was to investigate the profile and to evaluate the use of antiplatelet in patients with ischemic stroke in terms of the what parameters of indication, the exact patient, the exact drug, and the exact dose. The study included observational (non-experimental) types, with retrospective data retrieval and descriptive analysis. Sampling was 96 patients using purposive sampling method. The inclusion criteria of this study are ischemic stroke patients undergoing hospitalization at RSUD Dr. Moewardi Surakarta period 2016 and using antiplatelet therapy and have complete medical record data. The exclusion criteria of this study were pregnant patients and died. The guideline used is Perdossi: Special Management of Acute Stroke (2011) for precise, proper and appropriate indication of patient and drug analysis and Drug Information Handbook (2009) for proper dose analysis.The results of the evaluation of antiplatelet usage (aspirin and clopidogrel) were 100% precise indication; 97.91% precise patient; 87.50% precise drug; 87.50% precise dose and 87,50% rationality of therapy.

Keywords: Ischemic stroke, antiplatelet, evaluation of drug rationality

2

1. PENDAHULUAN Stroke iskemik merupakan stroke yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau

fenomena emboli, sehingga mengakibatkan oklusi dari arteri serebral (Fagan & Hess, 2008). Stroke

iskemik merupakan tipe stroke yang paling sering terjadi, hampir 80% dari semua stroke (Nasution,

2013). Data Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) tahun 2009 menunjukkan,

penyebab kematian utama di rumah sakit akibat stroke sebesar 15%, artinya satu dari tujuh

kematian disebabkan oleh stroke dengan tingkat kecacatan mencapai 65% (Depkes RI, 2013).

Penyakit stroke mengakibatkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Menurut laporan

Yayasan Stroke Indonesia (2012) angka kejadian stroke di Indonesia per tahun adalah 200 dari

100.000 penduduk, sekitar 2,5 % meninggal dan sisanya cacat ringan maupun berat (Usrin et al.,

2013). Tahun 2013, Jawa Barat memiliki angka kejadian tertinggi yaitu 238.001 pasien berdasarkan

diagnosis tenaga kesehatan dan 533.895 pasien berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan maupun

gejala. Angka kejadian di Jawa Tengah tercatat 171.035 pasien berdasarkan diagnosis tenaga

kesehatan dan 431.201 pasien berdasarkan diagnosis maupun gejala (Kemenkes RI, 2014). Melihat

prevalensi kejadian yang cukup tinggi maka diperlukan terapi yang rasional. Terapi obat yang

rasional, aman dan biaya yang efektif tergantung pada proses diagnosis penyakit, peresepan,

monitoring keefektifan obat, evaluasi terapi, pemahaman pasien dan kepatuhan pasien dalam hal

yang terkait dengan obat (Adusumilli and Adepu, 2014).

Salah satu terapi yang digunakan untuk penderita stroke iskemik adalah antiplatelet.

Antiplatelet adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan

terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri

(Fagan&Hess, 2008). Penggunaan antiplatelet penting untuk stroke iskemik akut. Pemberian terapi

antiplatelet bisa menurunkan angka kejadian stroke berulang dari 68% menjadi 24% (Karuniawati

dkk, 2015).

Kerasionalan terapi stroke dapat dilihat dari pemberian antiplatelet serta obat – obat untuk

stroke sudah tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis. Hal tersebut menunjukkan,

apabila suatu terapi tidak memenuhi empat kriterita tersebut maka terapi obat dikatakan tidak

rasional. Pada pengobatan suatu penyakit harus dilakukan secara rasional, karena pada pengobatan

dapat menimbulkan dampak negatif diantaranya: dampak pada mutu pengobatan dan pelayanan,

mutu ketersediaan obat dan psikososial, biaya pengobatan, meningkatnya mortalitas dan morbiditas

(Roveny, 2015), kemungkinan efek lain yang tidak diharapkan pada pemberian antiplatelet seperti

pendarahan (Depkes RI, 2011). Peran apoteker terhadap kejadian ketidakrasionalan terapi adalah

mengevaluasi dan memperbaiki terapi agar pada terapi selanjutnya mengalami keberhasilan dalam

terapi.

3

2. METODE Penelitian ini termasuk dalam jenis penelitian observasional dengan pengambilan data

dilakukan secara retrospektif dan dianalisis secara deskriptif dalam bentuk persentase masing –

masing kejadian ketidakrasionalan terapi. Sampel dari penelitian ini adalah pasien stroke iskemik di

instalasi rawat inap RS X. Sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi adalah 96 pasien.

Kriteria inklusi dari penelitian yaitu pasien yang didiagnosis stroke iskemik dan menjalani

perawatan di RS X yang mendapatkan terapi antiplatelet serta memiliki kelengkapan data rekam

medik (usia, jenis kelamin, diagnosis, tekanan darah, data laboratorium yang diperlukan, nama obat

yang diberikan beserta dosis, frekuensi dan rutenya). Sedangkan kriteria eksklusinya yaitu pasien

yang hamil dan meninggal.

Alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu berupa lembar pengumpul data dan standar

acuan yang terdiri dari : Perdossi: Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut (2011) untuk analisis tepat

indikasi, tepat pasien dan tepat obat dan Drug Information Handbook (2009) untuk analisis tepat

dosis. Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medik pasien stroke iskemik di

rumah sakit X periode 2016.

Data yang telah terkumpul selanjutnya dievaluasi menggunakan standar acuan Guideline

Stroke 2011 Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) dan Drug Information

Handbook 17thedition.

3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Karakteristik Pasien Secara Umum

Jumlah populasi pasien stroke iskemik di RS X periode 2016 sebanyak 327 pasien. Pasien

yang berjumlah 327 dengan diagnosis stroke iskemik yang tereksklusi sebanyak 231 rekam medik

dan sampel yang diperoleh pada penelitian ini sebanyak 96 pasien yang memenuhi kriteria inklusi

yaitu pasien yang terdiagnosa stroke iskemik, memperoleh terapi antiplatelet dan memiliki

kelengkapan data rekam medik (usia, jenis kelamin, diagnosis, nama obat, takaran dosis, rute,

frekuensi, durasi/lama pemberian obat).

Kriteria eksklusi dalam penelitian adalah pasien hamil dan meninggal. Pasien yang tereksklusi

sebagian besar karena meninggal sebanyak 96 pasien. Pada data online pasien tertulis masuk rumah

sakit tahun 2016 tetapi pada data rekam medik tidak ada rekam medik periode 2016 yang

disebutkan pada data online. Pada data online pasien tertulis diagnosa stroke iskemik namun setelah

dilihat pada rekam medik secara keseluruhan, diagnosa yang tertulis pada rekam medik bukan

stroke iskemik melainkan diagnosa penyakit kardiovaskular lain. Selain itu, pada data rekam medik

tidak diresepkan antiplatelet dan kurang lengkapnya data rekam medik karena tidak tertulis terapi

4

yang digunakan pada lembar pelayanan farmasi dan pada data terintregasi juga tidak mencantumkan

terapi yang digunakan oleh pasien.

3.2 Karakteristik Pasien berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin Data yang digunakan dalam penelitian ini sejumlah 96 pasien yang dikelompokkan

berdasarkan jenis kelamin dan usia. Tabel 1 menunjukkan data dari pasien yang terdiagnosis stroke

iskemik di instalasi rawat inap RS X Periode 2016. Tabel 1. Karakteristik pasien stroke iskemik berdasarkan usia dan jenis kelamin di Instalasi Rawat Inap Rumah

Sakit X Periode 2016

Usia (Depkes RI , 2009)

Jenis kelamin Jumlah pasien Persentase (%) (n=96) Laki-laki Perempuan 17-25 tahun 26-35 tahun 36-45 tahun 46-55 tahun 56-65 tahun >65 tahun

0 0 2 10 34 18

0 0 5 7 10 10

0 0 7 17 44 28

0 0

7,29 17,70 45,83 29,16

Berdasarkan dari tabel 1, pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X lebih banyak

terjadi pada pasien berjenis kelamin laki-laki sebanyak 64 pasien dibandingkan dengan pasien

berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 32 pasien. Hal ini sesuai dengan referensi yang

menyatakan bahwa penderita laki-laki lebih banyak daripada penderita perempuan (PERDOSSI,

2011). Hal tersebut karena pola serangan penyakit (dalam hal ini stroke iskemik) yang berhubungan

dengan perlindungan hormon seksual perempuan yaitu estrogen dalam melindungi perempuan dari

serangan penyakit pembuluh darah. Sehingga lebih sedikit perempuan yang mengalami penyakit

stroke iskemik daripada laki-laki (Sacco et al, 1998).

Kasus stroke iskemik paling banyak terjadi pada usia 56-65 tahun yang disebabkan karena

stroke menyerang usia produktif dan usia lanjut sehingga berpotensi menimbulkan masalah baru

dalam pembangunan kesehatan di Indonesia sehingga pada usia tersebut termasuk salah satu faktor

risiko kejadian stroke (PERDOSSI, 2011). Selain itu, pada usia lanjut memiliki pembuluh darah

yang semakin mengeras sehingga rentan mengalami gangguan pada pembuluh darah. Penderita

laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun sebesar 11,8%; usia

45-64 tahun 54,2% dan usia diatas 65 tahun sebesar 33,5% (PERDOSSI, 2011).

3.3 Gejala dan Keluhan Stroke Iskemik Gejala yang dialami pasien antara lain kelemahan pada satu sisi tubuh, ketidakmampuan

untuk berbicara, kehilangan penglihatan, vertigo, jatuh dan merasa sakit kepala. Pasien biasanya

memiliki beberapa tanda disfungsi neurologis dan defisit spesifik yang ditentukan oleh area otak

yang terlibat, terjadi hemiparesis ataumonoparesis, aphasia, dysarthria, dan tingkat kesadaran yang

berubah (Chisholm-Burns et al., 2008).

5

Tabel 2. Distribusi gejala dan keluhan pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X Periode 2016

Gejala/Keluhan Stroke

Iskemik Jumlah Pasien

Persentase (%)

(n=96)

Lemah anggota gerak 96 100

Ketidakmampuan bicara 50 52,08

Sakit/nyeri kepala 31 32,29

Pada hasil penelitian ini, semua pasien stroke iskemik mengalami kelemahan pada satu sisi

tubuh terutama pada anggota gerak tangan maupunkaki, ketidakmampuan berbicara dan sakit

kepala atau nyeri kepala (tabel 2). Hal tersebut sesuai dengan gejala stroke iskemik yang juga

ditandai dengan ketidakmampuan berbicara (berbicara pelo),lemah anggota gerak dan sakit kepala

(Chisholm-Burns et al., 2008).

Distribusi gejala dan keluhan pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X meliputi:

lemah anggota gerak yang terjadi pada semua pasien 100%, ketidakmampuan berbicara 52,08% dan

sakit atau nyeri kepala 32,29%.

3.4 Profil Komorbiditas pada Pasien Stroke Iskemik Pada kasus stroke iskemik sangat jarang ditemukan penderita yang tidak mempunyai penyakit

penyerta atau komplikasi dengan penyakit lain. Hal tersebut berkaitan dengan faktor risiko penyakit

stroke yang beragam jenisnya yang berhubungan dengan komplikasi penyakit lain. Berikut adalah

data lengkap dari profil penyakit penyerta pada pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X

periode 2016. Tabel 3. Profil Komorbiditas pada Pasien Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RS X Tahun 2016

No Penyakit Penyerta Jumlah kasus Persentase (%) (n=96)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Hipertensi Diabetes Mellitus

Dislipidemia Hipokalemia

Hiperurisemia Pneumonia Brain Atrofi

Congestive Heart Failure Vertigo

Atrial Fibrilasi Anemia

Hiponatremi Infeksi Saluran Kemih

Chronic Kidney Disease Asma

Benign Prostatic Hyperplasia Depresi

Emfisema Heart Failure

Ischemic Heart Disease Tuberkulosis

48 29 18 17 15 8 5 4 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1

50,00 30,20 18,75 17,70 15,62 8,33 5,20 4,16 4,16 3,12 3,12 3,12 3,12 2,08 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04

6

Penyakit penyerta yang paling banyak terjadi yaitu hipertensi 50,00% dan diabetes mellitus

30,20%. Penyakit penyerta hipertensi dan diabetes melitus dapat dikaitkan dengan faktor risiko

terjadinya stroke iskemik (PERDOSSI, 2011). Pada hipertensi, tekanan darah tinggi dapat

mempercepat pengerasan dinding pembuluh darah arteri dan mengakibatkan penghancuran lemak

pada sel otot polos sehingga dapat mempercepat proses aterosklerosis melalui efek penekanan pada

sel endotel/lapisan dalam dinding arteri yang berakibat pembentukan plak pembuluh darah semakin

cepat. Semakin tinggi tekanan darah pasien kemungkinan stroke akan semakin besar (Junaidi,

2011). Pada diabetes mellitus, kadar gula darah yang tinggi akan mempercepat terjadinya

aterosklerosis baik pada pembuluh darah kecil maupun pembuluh darah besar di seluruh pembuluh

darah termasuk pembuluh darah otak dan jantung. Sehingga akan memperluas infark (kematian sel)

karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme glukosa karena anaerob yang akan merusak

jaringan otak (Junaidi, 2011).

3.5 Profil Pengobatan pada Pasien Stroke Iskemik Tabel 4. Profil Pengobatan Penyakit pada pasien stroke iskemik di Instalasi Rawat Inap RS X Periode 2016

No. Golongan Obat Nama Obat Jml

Kasus

Persentase (%)

(n=96)

1 Antihipertensi Propanolol,Captopril,Amlodipin,Imidapril,Candesartan,Bisoprolol,

Ramipril,Valsartan,Clonidin

88 91,66

2 Elektrolit Ringer Laktat, NaCl, Asering, KSR, Nefrosteril, Clinimix 88 91,66

3 Antitukak Omeprazole,Sucralfat,Lansoprazole,Antasid,Ranitidin 77 80,20

4 Vitamin Vitamin B12,Asam Folat,Neurodex 60 62,50

5 Neurotropik Citicolin,Neulin,Piracetam 35 36,45

6 Analgesik Paracetamol,Novalgin,Na Diklofenak,Santagesik 28 29,16

7 Antidiabetes Insulin,Metformin, Novorapid,Levemir 28 29,16

8 Antikolesterol Simvastatin(Valemia),Atorvastatin(Lipitor) 26 27,08

9 Diuretik Furosemid,Spironolakton 10 10.41

10 Antigout Allopurinol 9 9,37

11 Antikonvulsan Diazepam,Carbamazepin,Gabapentin,Fenitoin 7 7,29

12 Antibiotik Cefixime, Gentamicin, Ceftriaxone 6 6,25

13 Antivertigo Flunarizine,Serolin,Lapibal,Mecobalamin 4 4,16

14 Antiaritmia Digoksin 3 3,12

15 Antihistamin Difenhidramin 2 2,08

16 Antimual Metoklopramid 1 1,04

17 Antiinflamasi Metamizole 1 1,04

18 Antihipertrigliserida Gemfibrosil 1 1,04

19 Kortikosteroid Metilprednisolon 1 1,04

20 Antihepatitis Urdafalk 1 1,04

21 Antipsikotik Lodomer 1 1,04

22 Antitusif OBH (Succus,Ammonium klorida dan Anisi) 1 1,04

7

Pada tabel 4 persentase penggunaan obat selain antiplatelet paling banyak adalah

antihipertensi dan elektrolit banyak digunakan pada pasien stroke iskemik.Hal tersebut karena

faktor risiko hipertensi pada pasien stroke sangat tinggi dan perlu dilakukan pengontrolan tekanan

darah sehingga banyak digunakan antihipertensi. Pada pasien stroke, tekanan darah yang sesuai

target berhubungan dengan risiko yang rendah terjadi stroke dan kejadian kardiovaskuler. Target

tekanan darahnya adalah sistolik < 140 mgHg dan diastolik < 90 mmHg (PERDOSSI, 2011).

Sedangkan elektrolit diberikan pada semua pasien stroke iskemik sebagai pengganti cairan tubuh.

Cairan tubuh yang masuk ke dalam tubuh pasien stroke harus diusahakan cukup karena pasien

memiliki risiko dehidrasi terutama jika ada disfagia dan penurunan kesadaran. Obat selanjutnya

yang mempunyai persentase terbanyak digunakan adalah antitukak. Hal tersebut dikarenakan pasien

stroke iskemik merupakan penyakit dengan kondisi kritis (critical ills) sehingga mengalami stress

ulcer dan Stress ulcer termasuk manifestasi klinis penderita stroke iskemik sehingga perlu diberikan

antitukak.

3.6 Pengobatan Antiplatelet yang diberikan pada Pasien Stroke Iskemik Antiplatelet diberikan dengan tujuan sebagai penghambat agregasi platelet. Pengobatan pada

stroke iskemik dapat diterapi dengan pengobatan antiplatelet tunggal dan kombinasi. Pemberian

pengobatan tunggal direkomendasikan pada semua kondisi pasien kecuali pasien dengan indikasi

spesifik, seperti: angina pektoris tidak stabildiberikan terapi kombinasi. Pada pemberian pengobatan

tunggal obat dapat diberikan terapi antiplatelet seperti aspilet, klopidogrel atau antiplatelet yang

lain, yaitu: tiklopidin, dipiridamol atau cilostazol. Pada pemberian pengobatan kombinasi dapat

diberikan kombinasi antara aspilet dan klopidogrel dengan dosis dan ketentuan yang sesuai dengan

referensi (PERDOSSI, 2011). Tabel 5. Penggunaan antiplatelet pada pasien strokeiskemik di instalasi rawat inap RS X

Golongan Obat Nama Obat Kasus NN Persentase (%)

(n=96)

Antiplatelet Aspilet (Aspirin) 1,2,4,5,6,7,8,9,11,13,14,16, 18,19,20,,21,22,23,24,25,27, 28,29,30,32,33,34,36,37,38, 40,41,42,44,46,47,48,49,51, 53,55,56,59,60,62,65,66,67, 69,70,72,73,74,76,77,79,81, 82,83,84,85,87,88,89,90,91,

92,93,95,96

770 72,91

Klopidogrel 3,10,12,31,39,43,50,54,57,

58,64,68,71,75,78,80,86,94

118 18,75

Aspilet+Klopidogrel 15,17,26,35,45,52,61,63 88 8,33

8

Berdasarkan tabel 5, penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik sebagai berikut:

1) Aspilet

Penggunaan aspilet paling banyak diresepkan pada pasien stroke iskemik dengan jumlah

72,91% (tabel 5). Aspilet juga biasa disebut aspirin pada stroke iskemik berperan sebagai

antiplatelet yang bekerja menghambat tromboksan A pada trombosit. Dosis aspilet 50-325 mg/hari

digunakan untuk mengurangi kematian dan kecacatan jangka panjang (Fagan&Hess, 2008). Tujuan

pemberian terapi antiplatelet untuk mencegah agregasi platelet pada pasien stroke iskemik

(PERDOSSI, 2011) dan menurunkan angka kejadian stroke berulang dari 68% menjadi 24% serta

menurunkan angka mortalitas dan morbiditas (Karuniawati dkk, 2015).

Aspilet lebih banyak digunakan untuk pengobatan karena pemberian klopidogrel saja atau

klopidogrel dengan kombinasi tidak direkomendasikan pada stroke iskemik akut (PERDOSSI,

2011). Kelebihan dari aspirin dibandingkan klopidogrel karena aspirin merupakan prodrug dengan

onset kerja cepat dan klopidogrel merupakan prodrug dengan onset kerja lambat (Khalillullah,

2011). Kelebihan aspirin dibandingkan klopidogrel sebagai terapi stroke iskemik karena pemakaian

aspirin dapat digunakan untuk pencegahan stroke primer sedangkan antiplatelet lain terutama

klopidogrel tidak bisa digunakan (PERDOSSI, 2011).

2) Klopidogrel

Peresepan klopidogrel pada pasien stroke iskemik sebanyak 18,75% (tabel 5). Klopidogrel

sebagai antagonis ADP (Adenosin Difosfat)yang menghambat pengikatan ADP pada reseptor

trombositnya secara selektif dan juga aktivasi kompleks reseptor GP-IIb/IIIa yang diperantarai oleh

ADP sebagai pencegahan adhesi lempeng – lempeng darah. Peran klopidogrel atau kombinasi

aspirin dan klopidogrel pada pasien stroke iskemik adalah sebagai terapi antiplatelet jika pasien

terindikasi angina pektoris tidak stabildan jika pasien alergi terhadap aspirin (PERDOSSI, 2011).

3.7 Evaluasi Tepat Indikasi Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik Pemberian obat dikatakan tepat indikasi apabila sesuai dengan diagnosa dan keluhan yang ada

pada pasien. Tabel 6 menyajikan hasil analisis ketepatan indikasi pada pasien stroke iskemik di

instalasi rawat inap RS X Periode 2016. Tabel 6. Persentase parameter tepat indikasi penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik di istalasi

rawat inap RS X Periode 2016

Ketepatan Indikasi Diagnosa Nomor Kasus Jumlah

Persentase % (n=96)

Tepat Indikasi Stroke Iskemik 1 – 96 96 100 4

Berdasarkan pada tabel 6, ketepatan indikasi pada pasien stroke iskemik sebanyak 96 pasien

atau 100%. Hal ini dikarenakan antiplatelet diberikan pada pasien yang mengalami keluhan dan

gejala stroke iskemik. Penggunaan antiplatelet mampu menghambat agregasi trombosit atau sel

9

darah sehingga tidak lagi menggumpal (PERDOSSI, 2011). Hasil pada penelitian ini tidak jauh

berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Sukemi tahun 2011 dengan judul

Evaluasi Penggunaan Obat Terapi Pemeliharaan Stroke pada Pasien Rawat Inap di RSUD dr.

Moewardi Surakarta Tahun 2010 dengan hasil 97,5% untuk tepat indikasi. Pada penelitian

sebelumnya tidak dijelaskan alasan terjadinya ketidaktepatan indikasi sebanyak 2,5%. Namun jika

dibandingkan dengan penelitian ini, diduga alasan penelitian sebelumnya terjadi ketidaktepatan

indikasi karena kriteria inklusinya kurang spesifik. Seharusnya jika gejala dan diagnosa pada rekam

medik sesuai dengan penyakit stroke iskemik maka semua sampel yang diambil tepat indikasi.

3.8 Evaluasi Tepat Pasien Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik Berdasarkan data tepat indikasi pada tabel 6 yang menyatakan bahwa 96 pasien tepat indikasi,

maka pada tepat pasien semua data yang berjumlah 96 harus dianalisis. Tepat pasien merupakan

pemberian obat yang berdasarkan pada kondisi fisiologis dan patologis serta tidak kontraindikasi

dengan pasien stroke iskemik. Tabel 7. Persentase parameter tepat pasien penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik di istalasi rawat inap RS

X Periode 2016

Tepat

Pasien Nama Obat Nomor Kasus

Jml

Kasus

Persentase

% (n=96)

Alasan Tidak Tepat

Tepat

Pasien

Aspilet 1,2,4,5,6,7,8,9,11,13,14,16,18,19,20,21,22,23,24,25,27,28,29,32,33,34,36,37,38,40,41,42,44,46,47,48,49,51,53,55,56,59,60,62,65,66,67,69,70,72,73,74,76,77,79,81,82,83,84,85,87,

88,89,90,91,92,93,95,96

69

97,91

Klopidogrel 3,12,31,39,43,50,54,57,58,64,68,71, 75,78,80,86,94

17

Aspilet+CPG 15,17,26,35,45,52,61,63 8 Tidak Tepat Pasien

Aspilet 30 1

2,08

Pasien asma

Klopidogrel 10 1 Pasien hipersensitif klopidogrel

Pada 96 kasus dinyatakan 94 kasus tepat pasien karena tidak dikontraindikasikan dengan

keadaan pada pasien stroke iskemik. Sebanyak 2 kasus yang tidak tepat pasien yaitu kasus nomor

10 dikarenakan penggunaan obat tidak sesuai dengan kondisi pasien yang terkait dengan

hipersensitif pasien terhadap klopidogrel yang tertera pada data rekam medis. Namun, belum

sempat dilakukan penggantian obat tetapi pasien pulang paksa sehingga aspilet diresepkan pada saat

pulang. Selain itu, jenis stroke yang dialami pasien yaitu stroke berulang sebaiknya diberikan

aspilet 1x80 mg bukan diberikan terapi klopidogrel (PERDOSSI, 2011). Selain itu, pada kasus

nomor 30 terkait dengan pemberian aspilet pada kondisi pasien asma. Aspilet kontraindikasi dengan

pasien asma karena jika pasien asma diberikan aspirin maka akan memicu serangan sesak nafas

10

pada pasien dengan penyakit saluran nafas sehingga direkomendasikan terapi antiplatelet lain

seperti klopidogrel (Sukandar dkk, 2009).

Hasil pada penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Sukemi

tahun 2011 dengan judul Evaluasi Penggunaan Obat Terapi Pemeliharaan Stroke pada Pasien Rawat

Inap di RSUD dr. Moewardi Surakarta Tahun 2010 dengan hasil 100% untuk tepat pasien. Pada

analisis tepat pasien pada penelitian ini dan pada penelitian sebelumnya sama. Perbedaan hanya

terletak pada hasilnya saja. Pada penelitian ini didapatkan persentase 97,91% tepat pasien.

3.9 Evaluasi Tepat Obat Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik Evaluasi ketepatan obat dilihat berdasarkan parameter tepat obat yang di evaluasi pada pasien

yang mendapatkan obat dengan memenuhi kriteria tepat pasien. Terdapat 94 kasus yang memenuhi

kriteria tepat pasien sehingga analisis tepat obat hanya dilakukan pada 94 kasus yang memenuhi

kriteria tepat pasien. Tabel 10. Persentase parameter tepat obat penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X

Periode 2016

Tepat

Obat Nama Obat Nomor Kasus

Jml

Kasus

Persentase

%

(n=96) Alasan Tidak Tepat

Tepat

Obat

Aspilet 1,2,4,5,6,7,8,9,11,13,14, 16,18,19,20,21,22,23,24, 25,27,28,29,31,32,33,34, 36,37,38,40,41,42,44,46, 47,48,49,51,53,55,56,57, 59,60,62,65,66,67,69,70, 73,74,76,77,79,81,82,83, 84,85,87,88,89,90,91,92,

93,95,96

70

87,50

Klopidogrel 12,39,43,50,54,58,64,68, 71,75,78,80,86,94

14

Aspilet+CPG - 0

Tidak

Tepat

Obat

Aspilet 72 1

10,41

Skor CHADS=2 sesuai guideline

perdossi tahun 2011 Klopidogrel 3 1 Skor CHADS=0

sesuai guideline perdossi tahun 2011

Aspilet+Klopi

dogrel

15,17,26,35,45,52,61,63 8 Tidak diikuti angina pektoris tidak stabil

sesuai guideline perdossi tahun 2011

Terdapat 84 pasien yang dinyatakan tepat obat dari 94 penderita stroke yang tepat pasien

karena obat yang diberikan merupakan drug of choice untuk pasien stroke iskemik. Golongan

antiplatelet yang paling banyak digunakan adalah aspilet karena merupakan lini pertama pada

pengobatan stroke iskemik. Selain itu juga digunakan klopidogrel sebagai terapi stroke iskemik.

Sebanyak 2 kasus pada kasus nomor 3 dan 72 dinyatakan tidak tepat obat karena menurut

perhitungan CHADS2, pasien dengan atrial fibrilasi dengan skor 0 pada kasus nomer 3 seharusnya

11

diberikan aspirin 75-325 mg/hari bukan klopidogrel dan pada kasus nomer 72 dengan skor 2

seharusnya diberikan terapi warfarin bukan aspilet. Selain itu, pada kasus nomer 3 pemberian

klopidogrel bersama dengan omeprazol maka berdampak pada penurunan efek omeprazol sehingga

direkomendasikan untuk memberikan aspirin (PERDOSSI, 2011). Pada 8 kasus yang lain, yaitu

kasus nomer 15,17,26,35,45,52,61,63 dinyatakan tidak tepat pasien karena pemberian terapi

kombinasi antara aspirin dan klopidogrel seharusnya diberikan untuk pasien stroke iskemik yang

diikuti angina pektoris tidak stabil. Pada 8 kasus tersebut tidak ada indikasi angina pektoris.

Sehingga, rekomendasi terapi yang paling efektif adalah diberikan terapi tunggal yaitu aspirin

(PERDOSSI, 2011).

Hasil pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan

oleh Sukemi tahun 2011 dengan judul Evaluasi Penggunaan Obat Terapi Pemeliharaan Stroke pada

Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2010 dengan hasil 88,65% untuk tepat

obat. Sedangkan pada penelitian ini persentase yang didapatkan adalah 88,51%. Pada pembahasan

ini tidak bisa menjelaskan perbedaan yang signifikan karena pada penelitian sebelumnya tidak

dijelaskan alasan ketidaktepatan obat.

3.10 Evaluasi Tepat Dosis Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik

Evaluasi tepat dosis diperoleh dari pasien yang mendapatkan obat dengan kriteria tepat obat.

Tepat dosis merupakan pemilihan obat yang sesuai dengan takaran, frekuensi, waktu atau durasi

pemberian dan cara pemakaian yang sesuai untuk pasien. Berikut adalah dosis acuan yang

digunakan dalam pasien stroke iskemik. Tabel 11. Standar Dosis Menurut Drug Information Handbook 2009

Nama Obat Dosis

Aspirin Stroke Kardioemboli, Atrial Fibrilasi: Oral 75-325 mg setiap hari (Untuk stroke

berulang juga digunakan aspirin dosis 75-325 mg setiap hari) Stroke non kardioemboli, TIA: Oral 50-325 mg setiap hari (biasanya 81 mg/hari)

Klopidogrel Oral 75 mg setiap hari (akut) Aspirin + Klopidogrel Oral 75-100 mg setiap hari 9 bulan onset (indikasi angina pektoris)

Tabel 12 menyajikan hasil analisis ketepatan obat pada pasien stroke iskemik di instalasi

rawat inap RS X Periode 2016. Kategori stroke iskemik akut maknanya adalah stroke yang baru

pertama kali menyerang pasien atau belum pernah terjadi sebelumnya sedangkan stroke iskemik

berulang maknanya adalah pasien sudah pernah mengalami stroke sebelumnya dan berulang

kembali mengalami stroke.

12

Tabel 12. Persentase parameter tepat dosis penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap RS X Periode 2016

Kasus Nama Obat/Dosis Dosis Acuan Keterangan/Kategori Stroke 1. Aspilet 1x80 mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 2. Aspilet 1x80 mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 3. Klopidogrel 1x75 mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut 4. Aspilet 1x80 mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 5. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 6. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 7. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 8. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 9. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut

10. Klopidogrel1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Berulang 11. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 12. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 13. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 14. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 15. Klopidogrel+Aspilet

1x75mg+1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

16. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 17. Aspilet+Klopidogrel

1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

18. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 19. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 20. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 21. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 22. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 23. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 24. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 25. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 26. Aspilet+Klopidogrel

1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

27. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 28. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 29. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 30. Aspilet1x80mg Klopidogrel 75 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut 31 Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 32. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 33. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 34. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang

13

Tabel 12. Lanjutan

Kasus Nama Obat/Dosis Dosis Acuan Keterangan/Kategori Stroke 35. Aspilet+Klopidogrel 1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

36. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 37. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 38. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 39. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 40. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 41. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 42. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 43. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 44. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut

45. Aspilet+Klopidogrel 1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

46. Aspilet 1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 47. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 48. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 49. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 50. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 51. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang

52. Aspilet+Klopidogrel 1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

53. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 54. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 55. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 56. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 57. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 58. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 59. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 60. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut

61. Aspilet+Klopidogrel 1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

62. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang

63. Aspilet+Klopidogrel 1x80mg+1x75mg Aspirin 75-325 mg/hari Tidak Tepat Dosis/Akut

64. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 65. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 66. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 67. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 68. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 69. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 70. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 71. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 72. Aspilet1x80mg Warfarin Tidak Tepat Dosis/Akut 73. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 74. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 75. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 76. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 77. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 78. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 79. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 80. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut

14

Tabel 12. Lanjutan Kasus Nama Obat/Dosis Dosis Acuan Keterangan/Kategori Stroke 81. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 82. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 83. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 84. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 85. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 86. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel 75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 87. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 88. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 89. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 90. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 91. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang 92. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 93. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 94. Klopidogrel1x75mg Klopidogrel75 mg/hari Tepat Dosis/Akut 95. Aspilet1x80mg Aspirin 75-325 mg/hari Tepat Dosis/Akut 96. Aspilet1x80mg Aspirin 50-325 mg/hari Tepat Dosis/Berulang

Penggunaan aspilet dan klopidogrel disetujui pengunaannya sebagai pengobatan stroke

iskemik dengan pemakaian dosis yang disarankan 1x80 mg setiap hari untuk aspilet dan 1x75 mg

setiap hari untuk klopidogrel (DIH, 2009). Setelah semua kasus dianalisis, didapatkan hasil

kerasionalitasan terapi sebanyak 84 kasus dengan persentase 87,50%.

Hasil pada penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Sukemi

tahun 2011 dengan judul Evaluasi Penggunaan Obat Terapi Pemeliharaan Stroke pada Pasien Rawat

Inap di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2010 dengan hasil 92,5% untuk tepat dosis.

Ketepatan dosis pada setiap kasus bisa dikatakan tepat karena sesuai dengan dosis pedoman untuk

analisis tepat dosis berupa Drug Information Handbook (2009) dan disesuaikan dengan posisi obat

digunakan sebagai antiplatelet pada setiap kasus. Perbedaan antara penelitian sebelumnya dan

penelitian ini tidak dapat dijelaskan karena pada penelitian sebelumnya tidak dituliskan alasan

ketidaktepatan dosis. Namun, pada penelitian ini didapatkan tepat dosis dengan persentase 87,50%

berdasarkan perhitungan sistem gugur. Sebenarnya semua kasus tepat dosis tetapi karena

berdasarkan terapi rasional, jika salah satu kategori rasionalitas ada yang tidak memenuhi syarat

maka kasus tersebut termasuk tidak rasional.

Analisis terakhir adalah rasionalitas terapi. Setelah dilakukan analisis pada semua kategori

terapi rasionalitas maka semua data yang tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis

dijumlah kemudian dibagi total data 96 data dan dikalikan 100% maka didapatkan persentase

rasionalitas 87,50% dari 96 data rekam medik.

3.10 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini dilakukan secara observasional (non-eksperimental) dengan pengambilan data

secara retrospektif yaitu peneliti mengambil data yang telah tersedia. Kekurangan dari penelitian ini

adalah peneliti hanya bisa melihat data rekam medik dan tidak bisa memantau kondisi pasien secara

langsung untuk lebih mengetahui dan memastikan ketepatan pemberian antiplatelet. Selain itu, data-

15

data dalam rekam medik ada yang tidak lengkap. Hal-hal tersebut mempengaruhi analisis dan

evaluasi terapi pada data rekam medik pasien.

4. PENUTUP

Antiplatelet yang digunakan adalah Aspilet 72,91%; Klopidogrel 18,75%; kombinasi Aspilet dan

Klopidogrel 8,33%. Hasil kerasionalan terhadap pengobatan stroke iskemik menggunakan

antiplatelet yaitu 100% tepat indikasi; 97,91% tepat pasien; 87,50% tepat obat; 87,50% tepat dosis

dan rasionalitas 87,50%.

PERSANTUNAN

Terima kasih diucapkan kepada Ibu Ambar Yunita Nugraheni, M.Sc., Apt selaku pembimbing

skripsi dan Direktur serta Staf Rumah Sakit terkait yang telah membantu penulis dalam

menyelesaikan artikel ilmiah ini.

DAFTAR PUSTAKA Aberg J.A., Lacy C.., Amstrong L.., Goldman M.. and Lance L.L., 2009, Drug Information

Handbook, 17th Edition, American Pharmacists Association

Caplan, L. R. and Goldszmidt, A., 2013, Stroke Esensial 2th ed. United State of America: Saunders

Elsevier pp 23

Chisholm-Burns M.A., Wells B.G., Schwinghammer T.L., Malone P.M., Kolesar J.M., Rotschafer

J.C. and Dipiro J.T., 2008, Pharmacotherapy Principles and Practice, The Mc Graw-Hill

Companies, United States of America.

DepKes RI, 2009, Profil Kesehatan Indonesia 2008, Departemen Kesehatan Republik Indonesia:

Jakarta.

DepKes RI, 2008, Materi Pelatihan Peningkatan Pengetahuan dan Keterampilan Memilih Obat

Bagi Tenaga Kesehatan, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen

Kesehatan: Jakarta.

DepKes RI, 2011, Modul Penggunaan Obat Rasional, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Departemen Kesehatan: Jakarta.

DepKes RI, 2013, Modul Penggunaan Obat Rasional, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Departemen Kesehatan: Jakarta.

Dinata C.A., Safrita Y. and Sastri S., 2013, Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada Pasien

Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari 2010

- 31 Juni 2012, Jurnal Kesehatan Andalas, 2 (2), 57–61.

16

Drug Information Handbook,2009,17th Edition, Lexi-comp for the American Pharmacists

Association.

Fagan, S. C., and Hess, D. C, 2008, Kardiovaskular ; Stroke In Dipiro, J.T. et all., Pharmacotherapy

A Pathophysiologic Approach Seventh Edition. Mc Graw Hill Medical ; 373

Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P., Bruno A., Connors J.J.B., Demaerschalk B.M., Khatri P.,

McMullan P.W., Qureshi A.I., Rosenfield K., Scott P.A., Summers D.R., Wang D.Z.,

Wintermark M. and Yonas H., 2013, Guidelines for the Early Management of Patients with

Acute Ischemic Stroke, American Heart Association, 44 (3), 870–947.

Junaidi, I., 2011, Stroke Waspadai Ancamannya, ANDI, Yogyakarta.

Karuniawati, H., Ikawati, Z., Gofir, A., 2015, Pencegahan Sekunder untuk Menurunkan Kejadian

Stroke Berulang pada Stroke Iskemik, Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF);

Vol. 5 No.1

Khalillullah, S. A., 2011, Penggunaan Antiplatelet (Aspirin) pada Akut Stroke Iskemik, Medicin

University of Syiah Kuala ; 1 – 7

Krismayanti, M., 2007, Evaluasi Drug Related Problems pada Pengobatan Pasien Stroke di Instalasi

Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2005, Medula 1-106

Kemenkes RI, 2014, Infodatin : Situasi Kesehatan Jantung, Jakarta Selatan. Terdapat

di:http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin.

Misbach J., Lamsudin R., Allah A., A. B., Suroto, Alfa A.Y., Harris S., Nurimaba N., Islam S.,

Bustami M. and Rasyid A., 2011, Guideline Stroke Iskemik 2011, Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia, Jakarta.

Misbach J., Lumban T., Ranakusuma T.A.S., Suryamiharja A., Harris S. and Bustami M., 2004,

Guideline Stroke 2004, Edisi Keti., Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Jakarta.

Nasution L.F., 2013, Stroke Non Hemoragik pada Laki-Laki Usia 65 Tahun, Medula Unila, 1 (3),

1–9.

Overgaard K., 2014, The Effects of Citicoline on Acute Ischemic Stroke: A Review, Journal of

Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23 (7), 1–6. Terdapat di:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.01.020.

Persatuan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2011, Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut,

PERSI: Jakarta

Roveny, 2015, Antikoagulan untuk Stroke Iskemik Kardioemboli, IAI Continuing Professional

Development : Jakarta

17

Sacco, R. L., Boden-Albala, B., Gan, R., et al, 1998, Stroke Incidence Among White, Black and

Hispanic Residents of an Urban Community: The Northern Manhattan Stroke Study, Am J

Epidemiol 147: 259-268.

Sastroasmoro, S. 2011. Dasar – dasar Metodologi Penelitian Klinis edisi 3. Sagung Seto: Jakarta.

Sugiyono. 2010. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan RND. Alfabeta. Bandung, pp. 44-50.

Sukandar, E. Y., Andrajati, R., Sigit, J. I., Adnyana, I. K., Setiadi, A. A. P., Kusnandar, 2009, ISO

FARMAKOTERAPI, PT. ISFI: Jakarta.

Sukemi, 2011, Evaluasi Penggunaan Obat Terapi Pemeliharaan Stroke pada Pasien Rawat Inap di

RSUD dr. Moewardi Surakarta Tahun 2010, Medula 1-16.

Thom, T., Haase, N., Rosamond, W., et al, 2006, Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update:

A Report from The American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Subcommittee, Circulation 113: e85-e151.

Usrin I., Mutiara E. and Yusad Y., 2013, Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Stroke Iskemik

dan Stroke Hemoragik di Ruang Neurologi di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittingi

Tahun 2011,. Universitas Sumatera Utara.